摘要
目的：更细化的深入探究乳腺癌患者不同阶段的心理状况和相关影响因素，提高患者的生活质量。
方法：在 2017 年 5-8 月期间，向长期在我院就诊的乳腺癌患者发放心理问卷，问卷包括PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表、BIBCQ-C乳腺癌患者体像问卷、FACT-B乳腺癌患者生命质量测定量表和 SSRS 社会支持评定量表，分别着重于乳腺癌患者一般焦虑抑郁情况、外观及性吸引力、生活质量和社交这四个方面。PHQ-9 抑郁量表、GAD-7 焦虑量表、BIBCQ-C 乳腺癌患者体像问卷和 FACT-B 乳腺癌患者生命质量测定量表的问卷条目均采用 4 或 5 级评分法，分数 1-4 或 1-5，负向评分，分值越高，代表负性情绪越严重，心理状况越差。SSRS 社会支持评定量表条目采用 4 级评分法，分数 1-4，正向评分，分值越高，代表社会支持评价越好。统计不同时间段内（确诊乳腺癌时间在：半年至一年内、一年余至两年内、两年余至三年内、三年余至四年内、四年余至五年内、五年及以上）乳腺癌患者所填写的各量表的得分以及总分值，利用统计学方法对比分析不同时间段内乳腺癌患者各方面心理状况的异同，了解各个时间段心理问题的侧重点，并且进一步探究乳腺癌患者心理状况的相关影响因素。
结果：本次研究 173 名乳腺癌患者中抑郁、焦虑占比分别为 39.9%、38.7%；将173 名研究对象按是否抑郁分为抑郁组和非抑郁组。采用 Kendall’s tau-b 相关分析研究两组在体像、社会支持、焦虑方面的相关性。结果显示抑郁与体像评价存在正相关，相关系数为 0.363；抑郁与社会支持评价存在负相关，相关系数为-0.282；抑郁与焦虑存在正相关，相关系数为 0.637。将 173 名研究对象按术后时间长短分组后分析患者心理状况，各组的人口社会学资料及肿瘤相关资料无统计学差异，结果显示，确诊时间在三年之内的乳腺癌患者抑郁并无差异，在三年以后抑郁发生率呈明显的下降（Sig 值＜0.001）；确诊时间在四年之内的乳腺癌患者焦虑情况并无差异，在四年以后焦虑的发生率呈明显的下降（Sig 值=0.003＜0.05）；确诊时间在五年之内的乳腺癌患者生活质量、自身体像评价等情况并无差异，而在五年以后生活质量情况、自身体像评价呈明显提高（P 值=0.011＜0.05、P 值＜0.001）。不同确诊时间段的乳腺癌患者的社会支持情况并无明显的统计学差异（P 值=0.100＞0.05）。以生活质量为因变量，将抑郁、焦虑、体像、社会支持纳入自变量，采用多元线性回归分析，R 值 0.754，R2值 0.569，调整R2值 0.559，解释了 56.9%的生活质量变异，提示存在中等强度相关性。经 F 检验得出 Sig 值＜0.001，抑郁相关系数为 2.695，Sig 值＜0.001 具有统计学意义。
焦虑相关系数为 4.478，Sig 值=0.012＜0.05，具有统计学意义。体像相关系数为 0.270，Sig 值＜0.001，具有统计学意义。社会支持相关系数为-0.587，Sig值＜0.001，具有统计学意义。
结论：在确诊的前三、四年，乳腺癌患者抑郁及焦虑高发，影响患者的生活质量。
在确诊的前五年，患者的体像评价、生活质量均较差，且不良的体像评价影响其生活质量。因此在确诊的前五年，乳腺癌患者的负性心理情绪需得到更多重视。
临床上绝大多数乳腺癌患者并不能得到心理科专业的心理治疗，这要求乳腺科医生在临床治疗过程中关注患者心理情绪，掌握必要的心理疏导及干预措施，帮助乳腺癌患者度过负性心理情绪高发期。随着医疗技术的发展，乳腺癌目前的治疗手段多种多样，乳腺癌患者的生存率大大提高，生存时间也大大延长，因此生活质量对于乳腺癌患者尤其重要。患者抑郁焦虑情况、对自身体像的不良评价、较差的心理支持也会降低其生活质量，因此帮助患者重塑对自身外形包括性吸引力方面的自信心、适当的心理疏导干预负性情绪等措施是必要的。而向患者家属及朋友、同学等普及乳腺癌相关知识，帮助共同参与制定康复目标及计划，指导家人尤其是配偶如何从言行举止方面给予患者关心及支持，将使患者得到的社会支持大大增加，也将改善乳腺癌患者的生活质量。综上所述，乳腺科医生除疾病本身的治疗外，需时刻关注患者心理状况，掌握必要的心理疏导措施，及时对其进行心理干预，改善乳腺癌患者生活质量。
关键词： 乳腺癌；心理状况；影响因素；时间.
Abstract
Objectives: To explore the psychological status of breast cancer patients at different stages and its related factors in depth. Methods: During May-August 2017, psychosocial questionnaires are sent to long-term breast cancer patients attending our hospital. The questionnaires include Patients’Health Questionnaire Depression Scale － 9 item, Generalized Anxiety Disorder Scale-7 item, Body Image after Breast Cancer Questionnaire-Chinese version, Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast, Social Support Rating Scale., respectively, which focus on these four aspects include general anxiety and depression, appearance and sexual attraction, quality of life and social support. And then we add up total scores on each scale.We use statistical methods to comparedifferent psychological status of breast cancer patients in different periods and the differences of the overall psychological status,so that we can understand focus of the mental issues in each period, and further explore the related factors of psychological status of patients with breast cancer.
Results: The proportion of depression and anxiety among 173 breast cancer patients was 39.9% and 38.7%. 173 subjects are divided into depression group andnon-depression group. The result shows that there is a positive relationship between depression and body- image evaluation, a positive relationship between depression and social support, a negative relationship between depression and anxiety. 173 subjects are divided into six groups according to how long it has been when diagnosed.
There is no statistical difference in social- population data and tumor-related data among the groups. The results show that there is no difference in depression in breast cancer patients in the first three years. After three years, the incidence of depression is significantly decreased (Sig value < 0.001). There is no difference in the anxiety of breast cancer patients in the first four years, and the incidence of depression declines significantly after four years (Sig value=0.003<0.05). There is no difference in the quality of life and self-body evaluation of breast cancer patients in the first five years.
After five years, the quality of life and self-body evaluation significantly improve (P = 0.011 <0.05, P < 0.001 ). There is no statistically significant difference in the social support of breast cancer patients among the groups (P = 0.100> 0.05). We choose quality of life as the dependent variable, choose depression, anxiety, body image, and social support as independent variables, and use multiple linear regression analysis.
The R value is 0.754, the R 2 value is 0.569, and the adjusted R 2 value is 0.559, which explaining the 56.9% variation in quality of life. There is a medium intensity correlation. The F test shows that the Sig value is <0.001, which means statistically significant.
Conclusions: Although the depression, anxiety, quality of life, and body image assessment of breast cancer patients improves over time, they are still significantly different from the normal. Especially in the first four or five years of diagnosis, the negative psychological mood of breast cancer patients needs more attention. The majority of breast cancer patients in clinic can not get professional psychological treatments. This requires the breast surgeon to pay attention to the patient's psychological mood in the clinical treatment process, and to master the necessary psychological intervention measures to help breast cancer patients through the period of serious negative psychological emotions. With the development of medical technology, the survival rate of breast cancer patients is greatly improved and the survival time is greatly extended. Therefore, the quality of life is particularly important for breast cancer patients. Depression and anxiety of patients, poor evaluation of self-body, poor social support will reduce their quality of life, so helping patients reshape their self-confidence including sexual attraction, and appropriate psychological intervention is also necessary. We can use the methods includingpopularizing knowledge of breast cancer to family members of patients, friends, and classmates, helping them participate in rehabilitation plans,and instructing their spouses to provide patients with care and support,All above can improve the quality of life of breast cancer patients. In summary, in addition to the treatment of the disease, breast surgeons need to pay close attention to the patient's psychological status, master the necessary psychological counseling measures, and do timely psychological intervention to improve the quality of life of breast cancer patients.
Key words: Breast cancer, psychological status, different periods,influencing factors.
前 言
乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤[1]。2011年的数据显示中国女性乳腺癌发病人数约24.9万,发病率37.86/10万,且近10年发病呈上升趋势,且越趋年轻化。乳腺癌目前已成为威胁中国女性健康的重要杀手[2-3]。得益于社会进步及医疗技术的高速发展，目前乳腺癌的治疗手段已发展为以手术为主、以放、化疗、内分泌治疗、靶向治疗为辅的一系列综合治疗手段。乳腺癌的手术方式由最早的根治性切除术，逐步朝单纯切除、部分切除、前哨淋巴结活检发展，近年来，国际上更倾向于对于早期乳腺癌，保乳手术代替全部切除，有研究显示在乳腺癌早期，保留乳房的乳腺癌切除术和乳房全切术对于患者生存率并无差别[4]。毋庸置疑，保留乳房的乳腺癌切除术在很大程度上减轻了女性，尤其是年轻女性在心理上的巨大压力，不仅提高了外形的美观，而且对于未育的患者，为其保留了哺乳的生理功能。但保乳手术手术适应证严格，局部复发率相对较高[5]，并且对肿块切除后的乳房容量要求较高,使得很大一部分中国女性乳腺癌患者无法选择保乳这一手术方式。
手术治疗的痛苦和后遗症、放化疗及其他辅助治疗的副作用、巨大的经济压力、身体的缺失以及生活的不便等等都摧残着恶性肿瘤患者的心理健康。近年来，随着生物－心理－社会医学模式的发展，心理因素对肿瘤的发生发展以及预后的影响越来越被重视，心理治疗已经成为肿瘤治疗中重要的一环[6]。一方面，乳腺作为女性的第二性征，对于女性有着特殊的意义，它代表着女性的曲线与美，更是一种性吸引力的外在体现。尽管如今乳腺癌的手术方式多种多样，但仍不可避免的造成乳腺的部分残缺甚至缺如，基于乳腺对于女性的特殊意义，乳腺癌患者的心理问题与其他癌症患者相比往往更加严重、特殊。另一方面，乳腺癌的预后较好,生存率相对较高，乳腺癌患者的1、3和5年观察生存率分别为90.5%、80.0%和72.7%,5年相对生存率为73.0%[2]。因此在长时间的治疗以及之后的生活中，心理问题始终围绕着乳腺癌患者，研究其较长时间的心理变化是有意义且有必要的。
在临床工作中，通过对患者的观察与交流，我们发现乳腺癌患者的心理问题主要在以下几个方面，一是抑郁、焦虑的状况，二是对自己身体外形、功能等方面的担忧与自卑，三是对自己生活、工作质量的评价，还有我们发现乳腺癌患者患者往往很在乎亲人、配偶、同事、以及朋友对自己的关心和支持。
目前国内外对乳腺癌患者心理状况的研究文献较多，Azvolinsky A等人研究显示乳腺癌患者患抑郁的比率高达42%，远高于其他癌症患者[34]。然而，乳腺癌并发抑郁症的研究尚处于起步阶段。从临床角度而言，相关因素对于乳腺癌并发抑郁的发生及发展起到了至关重要的作用，但影响因素究竟有哪些，目前尚无统一定论。有研究认为，对于乳腺癌患者，体像是生活质量的一个重要组成部分[41]。
庄鑫等人认为乳腺癌患者的心理状况与社会支持程度与患者术后生存质量具有负相关性[37]。但并未有研究系统的讨论影响乳腺癌患者生活质量的相关心理因素。此外极少有文章研究了乳腺癌患者心理状况随时间的变化。本研究在前人研究的基础上，进一步研究了影响乳腺癌患者抑郁发生以及生活质量的相关心理因素，并探究了乳腺癌患者心理状况随时间的变化。
本研究拟将在2017年5-8月期间，向长期在我院就诊的乳腺癌患者发放心理问卷，问卷包括PHQ-9抑郁量表 GAD-7焦虑量表、BIBCQ-C乳腺癌患者体像问卷、FACT-B乳腺癌患者生命质量测定量表和SSRS社会支持评定量表，分别着重于乳腺癌患者焦虑抑郁情况、体像、生活质量及社会支持这四个方面。统计不同时间段内（确诊为乳腺癌时间：半年至一年内、一年至两年内、两年至三年内、三年至四年内、四年至五年内、五年及以上）乳腺癌患者所做的各量表的得分以及总分值，并利用院内电子病历系统统计病人的一般资料，如年龄、婚姻状况、子女状况、手术方式、肿瘤分期、有无淋巴结转移、放化疗情况、靶向治疗情况、内分泌治疗情况等等。利用统计学方法对比分析不同时间段乳腺癌患者抑郁、焦虑的平均发生率及抑郁的相关心理影响因素，探究乳腺癌患者抑郁、焦虑、生活质量、社会支持随时间的变化以及乳腺癌患者生存质量与抑郁、焦虑、体像情况与社会支持的关系。
通过本次研究，可以更细化的深入探究处于不同时间段的乳腺癌患者的平均心理状况和相关影响因素。希望为今后的临床工作及可能遇到的患者存在心理问题的处理提供帮助及指导，也为后期对进一步心理干预的研究提供理论基础。
一、研究对象及方法。
1 、研究对象。
1.1 、研究样本。
2017 年 5-8 月期间，选取来我院就诊的乳腺癌女性患者约 200 例。
1.2 、纳入标准。
1.确诊为乳腺癌的女性患者；2.有自主行为能力的成年人；3.乳腺癌分期I-III 期，且行过手术治疗；4.获知乳腺癌病情的患者；5.意识清醒，合作，无精神疾病史，能独立填写问卷；6.知情同意，愿意参加本项目的患者。
1.3、 排除标准。
1.复发、远处转移或晚期的乳腺癌患者；2.有精神疾病史的患者；3.合并严重急慢性疾病或其他恶性肿瘤的患者；4.拒绝参加本项目的患者。
2、 研究方法。
对入选的乳腺癌患者进行心理量表的问卷调查，调查前先向调查对象阐明此次调查目的，保证此次问卷的匿名性，告知患者此次调查资料严格保密。对于文化水平较高、理解能力佳的患者，给患者足够的时间当场独立完成问卷，在患者对某些条目不理解时，由调查者给予适当的无立场提示，问卷完成后当场收回。
对于文化水平较低、理解能力欠佳的患者，由调查者采用无立场、无诱导性、中立的语句对患者进行问卷条目的阐述，采用问答的方式协助完成问卷的填写，问卷完成后当场收回。最后统一由统计员评估问卷是否合格，有条目缺失未填或明显作假的问卷视为无效。
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研究对象及方法
结果
讨论
结论
在确诊的前三、四年，乳腺癌患者抑郁及焦虑高发，影响患者的生活质量。在确诊的前五年，患者的体像评价、生活质量均较差，且不良的体像评价影响其生活质量。因此在确诊的前五年，乳腺癌患者的负性心理情绪需得到更多重视。临床上绝大多数乳腺癌患者并不能得到心理科专业的心理治疗，这要求乳腺科医生在临床治疗过程中关注患者心理情绪，掌握必要的心理疏导及干预措施，帮助乳腺癌患者度过负性心理情绪高发期。
随着医疗技术的发展，乳腺癌目前的治疗手段多种多样，乳腺癌患者的生存率大大提高，生存时间也大大延长，因此生活质量对于乳腺癌患者尤其重要。患者抑郁焦虑情况、对自身体像的不良评价、较差的社会支持会降低其生活质量，因此帮助患者重塑对自身外形包括性吸引力方面的自信心、适当的心理疏导干预负性情绪等措施是必要的。而向患者家属及朋友、同学等普及乳腺癌相关知识，帮助共同参与制定康复目标及计划，指导家人尤其是配偶如何从言行举止方面给予患者关心及支持，将使患者得到的社会支持大大增加，也将改善乳腺癌患者的生活质量。
综上所述，乳腺科医生除疾病本身的治疗外，需时刻关注患者心理状况，掌握必要的心理疏导措施，及时对其进行心理干预，改善乳腺癌患者生活质量。
参考文献
