探讨中药临床药师参与重症医学科药学实践模式的建立

药学职称论文写作参考范文10篇之第七篇：探讨中药临床药师参与重症医学科药学实践模式的建立

　　摘要：目的：探讨中药临床药师参与重症医学科药学实践模式的建立。方法：文章介绍了我院ICU中药临床药师正在开展的中药临床药师药学服务模式， 从药学查房、中药药学监护、中药医嘱审核、中药不良反应监测、中药用药咨询和中药药学培训等内容出发， 阐述了我院ICU中药临床药师在开展有关中药合理用药药学服务的主要内容。结果：该实践模式在提供中药临床药学服务上取得一定效果， 但目前实践模式尚不成熟， 仍在探索阶段。结论：建立具有中医药特色的中药临床药学实践模式十分重要， 中药临床药师需在实践中继续探索科学、合理的中药临床药师药学服务模式。

　　关键词：中药临床药学； 临床实践； 模式； 重症医学；

　　Abstract:

　　Objective: To study traditional Chinese medicine （ TCM） clinical pharmacists participating in the construction of pharmaceutical practice in ICU. Methods: The pharmaceutical service mode of TCM clinical pharmacists in ICU of our hospital was introduced, and the service contents of TCM clinical pharmacists were elaborated including pharmaceutical ward round and pharmaceutical monitoring, doctor's advice examination, adverse reaction monitoring, drug consultation and training for TCM. Results: The practice mode for Chinese medicine clinical pharmaceutical services in our hospital achieved a certain effect, while the current mode was not yet mature, and still in the exploratory stage. Conclusion: The establishment of traditional Chinese medicine clinical pharmaceutical practice mode with TCM characteristics is very important, and Chinese medicine clinical pharmacists should continue to explore more scientific and reasonable practice mode.

　　Keyword:

　　Clinical pharmacy of traditional Chinese medicine; Clinical practice; Mode; Intensive care unit;

　　医改的大力推行， 使得医院药学的工作重点逐步向药学服务方面转型， 也为中药临床药学的发展提供了机遇。有文献研究开展中药临床药学服务， 对于减少不良反应的发生率及提高临床治疗效果有重要作用[1].但目前中药临床药学的开展缺乏开展模式等方面的指导， 中药专业技术人员想开展中药临床药学工作而不知从何处下手[2].我院作为综合性中医院， 一直在开展中药临床药学服务的相关工作， 2017年更被批准成为中华中医药学会首批中药临床药师培训基地。作为重症医学 （intensive care unit, ICU） 专业的中药临床药师， 本文就目前我院在ICU开展的药学实践工作进行总结并对其模式进行探讨， 以期提供可供参考的中药临床药师药学实践模式， 推进中药临床药学的持续发展。

　　1 ICU专业中药临床药师的特点

　　ICU是医院中对重症患者集中治疗的科室， 与普通病房不同， ICU患者的病情具有严重性和复杂性的特点， 通常需要各临床及医技科室共同合作， 临床药师在这一团队中也发挥着越来越重要的作用。而中医医院的ICU, 在西医、西药诊治的基础上， 通过先进的脏器支持设备延长患者的生命， 融入了多途径、多制剂的中医中药的诊疗手段[3], 药物治疗上多中药西药联合应用。ICU专业的中药临床药师首先要掌握中医急危重症的核心病机"正气虚于一时， 邪气暴盛而突发"及"三态论"的辨证论治理念和三纲辨证体系。了解常见疾病如厥证、脱证、风温肺热、卒心痛、中风等的病机、症候诊断及论证等， 熟连掌握常用方剂如补中益气汤、大承气汤、四逆汤、回阳救逆汤、葛根黄芩黄连汤等， 常用中成药如安宫牛黄丸、醒脑静注射液、参附注射液、参麦注射液等的临床应用。除此之外， 为了工作的顺利开展， 还需掌握西药临床药师培训指南中ICU专业临床药师应具备的知识和技能。

　　2 ICU中药临床药师工作内容

　　2.1 培养中医重症辩证思维， 积极参与临床查房， 树立专业形象

　　查房是临床药师融入临床诊疗团队的切入点， 是药师获得临床需求， 了解患者诊疗情况的重要手段。而中药临床药师查房过程中更侧重于结合四诊的方法关注患者的中医体征变化， 在中医药理论及中医重症辩证体系指导下， 围绕中药合理用药诸如剂量、配伍禁忌、特殊煎煮方法对药效的影响、不良反应， 中西药相互作用等方面开展工作。我院药师每周除了参加主任查房及主治查房， 还进行1~2次药学查房。在查房之前， 均需通过电子病历对病区患者的疾病进展情况及用药情况进行了解及分析， 特别是新入院患者， 除了解患者的现病史、既往史、过敏史、中医望、闻、切诊及中医辨证等基本情况还要了解患者的特殊状况， 比如肝肾功能状况、是否液体复苏、既往长期用药史、营养情况等。参与临床查房的过程， 除了可以了解患者的治疗进展， 进行药学服务， 还是学习中医临床思维从而逐渐树立中药临床药学思维的过程。中药临床药师初下临床时， 发现ICU科患者多应用较大剂量的生黄芪 （60~120g） , 远超过药典规定剂量9~30 g, 与临床沟通后得知， 中医重症患者多存在不同程度的正虚邪实之态， 而正虚不能抗邪， 所以予较大剂量生黄芪以补气为主， 配伍他药治疗如术后气血不足导致伤口不愈、外感高热病里虚邪郁等症[4].经查阅文献发现确有ICU重用黄芪的报道[5], 但因黄芪大补元气， 且用量较大， 需注意补而兼行， 使补而不滞， 还需监测患者的血压。药师查房过程中发现中医重症通里攻下法常用药物大黄， 《本草害利》有云："欲取通利者， 不得骤进谷食。大黄得谷食， 不能通利也".因此要发挥泻下作用需空腹服用， 而ICU患者多24 h持续鼻饲肠内营养， 势必影响大黄泻下攻积之效， 药师发现问题后与临床沟通， 调整该类患者的肠内营养给药方案， 保证了中药治疗的疗效。药师在参与查房的过程中不仅需强化"识证、立法、用方"的能力， 同时通过查阅文献发现问题， 解决问题， 逐渐确立药师在治疗团队中的专业形象。

　　2.2 关注重点药物及重点人群， 开展中药药学监护， 保证中药治疗的有效性及合理性。

　　对患者实施药学监护是体现临床药师工作的重要过程。根据ICU患者疾病特点及中药使用的特殊性， 选择如下患者进行监护： （1） 使用毒性中药饮片或药性剧烈中药饮片治疗的患者； （2） 使用中医药治疗后明显影响安全范围小的西药， 易产生不良反应的中西药联用患者； （3） 大剂量使用某种中药饮片的患者； （4） 使用特殊中药治疗手段的患者如中药鼻饲及灌肠； （5） 肝肾功能不全的患者。监护内容应主要包括中药使用的安全性监测、中药品种或其炮制品选择的适宜性、及中药不良反应等的监测。根据患者的具体情况制定个体化监护计划， 并建立药历进行记录。如使用地高辛的患者， 监测中药是否使用石膏、龙骨、牡蛎、珍珠、蛤壳、海螵蛸等含钙较多的中药， 会增加前者的心脏毒性[6].又如患者因血淋病应用猪苓汤加减， 方用含钾高的中药泽泻40 g, 联用保钾利尿药螺内酯， 导致血钾升高， 临床药师与医师沟通后， 改用排钾利尿药呋塞米， 泽泻减量为20g, 2 d后， 患者血钾降至正常。因治疗需要， ICU存在肝肾功能不全者大剂量应用附子的现象， 该药为大毒中药饮片， 肝肾功能不全者需慎用， 药师在对该类患者进行监护的过程中， 发现该类患者较易发生不良反应， 遂与临床沟通建议减量， 但临床担心减量影响疗效， 针对如何安全有效的应用附子药师查阅相关文献[7]后发现该类患者的附子先煎90 min以上可以最大限度地减毒增效， 及时反馈临床并帮助临床与病房煎药室沟通， 受到临床好评。

　　2.3 确定中药医嘱点评细则， 开展中药注射剂专项点评工作

　　医嘱审核是药师为了确保患者用药安全有效， 规范医师的处方行为而对不合理用药进行干预的重要手段。我院中药临床药师审核医嘱主要有两种形式， 一种为参与查房的过程中， 对医生新开具的医嘱及草药处方进行实时审核， 另一种为每日上下午分别对电子病历系统进行审核。审核的内容主要包括： （1） 功能主治及主要方、证、治则与用药是否相符， 如辩证为阴虚的患者使用参附注射液； （2） 用法用量是否适宜， 大剂量用药是否有依据； （3） 是否存在重复用药， 特别是中成药与中药饮片； （4） 是否存在用药禁忌， 如青光眼患者使用含有青葙子的障彦明胶囊， 严重肺心病伴有心衰者使用痰热清； （5） 是否存在配伍禁忌， 如十八反十九畏， 中药注射剂的溶媒及配伍禁忌等， 如将胰岛素加入中药注射剂中， 脑立清联用同仁大活络丸。 （6） 中药炮制品种选择是否正确。如黄芩处方应付为生黄芩， 而非酒黄芩， 白芍处方应付为酒白芍， 而非炒白芍， 不同炮制品功效不同， 避免错用， 影响疗效。为了规范ICU中药注射剂的使用， 开展对了专项点评工作， 并发布于我院《药品快讯》上， 经点评后， ICU中药注射剂使用不合理情况如参附注射液超剂量使用、醒脑静注射液超适应证使用， 参麦注射液溶媒不适宜等现象明显减少。

　　2.4 加强中药不良反应监测， 探讨中药不良反应发生机制

　　"药不瞑眩， 厥疾弗廖".中药饮片的不良反应监测， 药师需首先区分是否为药效所致。又因ICU患者病情危重， 用药复杂， 更增加了不良反应的监测难度， 而中药由于药味组成复杂， 不良反应具体机制多尚不明确， 多靠文献报道及排除西药来怀疑是否为中药导致， 但是能明确到具体药味仍有一定难度。我院近10年收集中药不良反应511例， 其中中药饮片的仅为29例， 可见中药饮片的不良反应监测是目前工作的难点重点。作为ICU中药临床药师， 要积极收集中药导致不良反应的相关文献， 不仅对典型病例进行整理还要探讨其发生机制， 以期有效识别中药不良反应并减少可预期的不良反应的发生。例如补骨脂， 有报道其主要成分香豆素类成分主要通过两条途径代谢， 一条经过细胞色素CYP2A6酶转化为无毒性的7-羟基香豆素；另一条通过CYP3A4酶转化为3-羟基香豆素， 代谢为毒性产物， 若该患者缺少CYP2A6酶， 或使用抑制该酶的其他药物如特比萘芬， 则导致香豆素类化合物则主要经过第2条途径代谢， 从而导致肝损伤[8].明白了补骨脂导致肝损害的作用机制， 对使用该药的患者进行相应的药学监测， 有利于减少不良反应的发生。

　　2.5 结合ICU特点， 关注用药细节

　　肠内营养是ICU患者的重要营养支持手段， 主要经鼻胃管/鼻肠管24h持续泵入给药。肠内营养中除了碳水化合物、蛋白质、脂肪以外还包含维生素及铁、钙等金属离子。而对于服用中药汤剂的患者， 药师需评价中药是否会与其中的电解质发生相互作用从而影响疗效， 如桑叶、柴胡、黄连、地骨皮、虎杖、五倍子、大黄等及汤剂大承气汤、八正散等， 因含有鞣质与钙剂、铁剂联用后会在体内形成难以吸收的鞣酸盐沉淀物， 从而降低药效[9].又如前面提到的需空腹发挥作用的大黄也需提示临床调整肠内营养方案， 以保证治疗效果。另外液体管理是ICU药师的又一关注点， 对于需限制液体出入量的患者除解表类中药汤剂可建议浓煎。对于中心静脉给药的患者， 中药注射剂的溶媒 （如参附、参麦需稀释至250~500 ml） 也可适当减少或者直接泵入， 但有报道中药注射剂浓度与微粒数成正比， 微粒数随浓度而变化。若浓度过高， 则微粒数增加， 易造成肺栓塞、静脉炎等药品不良反应[10].所以无特殊理由， 应严格按照说明书规定的稀释方法用药， 但是在输液过程中需加强监测并降低滴注速度。

　　2.6 积极开展中药合理用药咨询及中药药学培训， 加强同医护之间的沟通和联系

　　因ICU的特殊性， 合理用药咨询主要针对医生及护士。与面对患者的用药咨询不同， 医生及护士均具有较高的医学知识， 对本科的常用药物多能熟练掌握， 但是对于非本科常用药物则相对薄弱。ICU的患者多合并多种基础疾病， 既往用药史较复杂， 许多药物为院外自备， 医生及护士在初次接触这些药物的时候， 对药物的用法用量， 注意事项、使用禁忌等情况多不熟悉， 这时需要咨询药师具体的用法及注意事项。所以ICU中药临床药师不仅要熟悉本科用药， 对于其他慢病用药、神经科用药、麻醉药等也要熟知。如ICU医生咨询神经内科常用药物丁苯酞软胶囊怎样鼻饲给药？可否溶于水中？药师查阅文献并与生产厂家沟通后答复：因PVC材质鼻饲管会吸附药物， 可选用非PVC鼻饲管抽取胶囊内油状液体进行鼻饲， 避免用水溶解， 会导致油水分离。临床药师会针对咨询问题进行拓展， 展开相关培训， 培训内容不仅包括中药还包括西药。而药学培训的形式也可以更加灵活， 可以参与临床的教学计划， 做成PPT进行现场培训， 也可以选择将培训材料发至科室微信群后进行答疑解惑， 目的就是让医生护士从药学的角度了解临床药物治疗， 受到临床的欢迎。

　　3 ICU中药临床药师临床实践中的体会与问题

　　在参与ICU临床药师的实践过程中， 逐渐确定了适合本院特色与临床需求的工作模式， 在为临床服务的过程中， 提高了自身的能力与专业水平， 但是仍存在一些不足， 可作为今后工作中努力的方向。

　　3.1 中医药相关理论水平有待提高

　　中药临床药学是中医药理论指导下探讨中药、中成药及其他制剂与患者机体的相互作用， 中药治疗的合理性、安全性和有效性及其临床应用规律[11].但是中药临床药学在实践起来与西药相比缺乏实践方法、开展模式、效果评估等方面的指导， 更没有统一的规范和指南[2], 而中医治疗存在合理治疗方案的多样性及临床用法用量的多样性， 如如厚朴处方应付应为姜制， 但在大承气汤中需选用蜜炙厚朴， 使其发挥疏理气机、温运通达而不助热生燥， 有助胃气以退邪的功效。又如同为白虎汤， 方中甘草生用用于治疗太阴温病， 而甘草炙用， 可治疗伤寒传经热邪[12].诸凡种种， 这就更增加了实施的难度， 而目前中药学专业人员在校时多受过中药鉴定、中药药理等基础药学的培训， 对于《金匮要略》、《伤寒论》等中医经典未有系统学习， 导致对医生的处方不能理解其义， 进行药学干预时不能获得认可。长此以往， 影响医生对中药临床药师的认可度， 所以， 加强自身对中医理论及中医经典古籍的学习对于中药临床药师尤为重要。

　　3.2 尚未开展临方调配及其研究

　　临方炮制有利于保存药物的药性， 更能适应临床治疗需求， 满足中医临床治疗方案多样化和个性化给药的需求[13], 陆祥等[14]研究证明， 适宜的炮制不仅可以增加疗效还可以减少不良反应的发生。所以开展临方调配及其研究， 不仅可以拓展药学服务领域， 为临床提供高效、精准的服务， 避免"病准、方对、药不灵", 也可为中药临床药师参与临床实践提供切入点。

　　3.3 结合临床实践探讨中西药相互作用机制

　　P450酶 （CYP） 是体内参与药物代谢的重要酶系， 人体约75%的药物代谢是通过CYP酶进行， 大量的临床和药理实验证明， 许多中药对CYP酶产生不同程度的影响， 如莪术、苍术、白术诱导CYP3A4, 甘遂、大戟、芫花抑制CYP1A2等， 已有文献报道[15]CYP酶是引起中药-中药 （药对） 、中药-西药等联合用药时药物相互作用产生的关键因素。但与通过CYP酶代谢的西药是否存在具有临床意义的相互作用， 仍需中药临床药师结合临床实践进行探讨。

　　3.4 缺少中药临床药学服务质量评价标准

　　中药临床药学服务质量评价标准的制定和完善， 既可以明确临床药师工作职责， 也有利于提高中药临床药学服务质量。但我国尚无中药临床药学相关效果评价等方面的指导[2], 金锐等[16]对中药临床药学服务质量评价进行初步探索， 在ACCP的临床药师药学服务评价模板基础上， 初步构建了中药临床药学服务质量评价体系， 可作为借鉴， 同时需结合本医院及本科室的特点， 在实际工作中进行调整， 可以选择强化或弱化其中的一些项目， 形成切实有效的ICU中药临床药师评价标准。

　　4 小结

　　作为一名ICU专业的中药临床药师， 可以借鉴和学习西药临床药学成熟的模式， 但不能依葫芦画瓢完全照搬， 需在中医理论体系的指导下， 充分发挥中医的优势和特点[2].担任ICU中药临床药师过程中， 体会到建立既符合本科室工作要求又具有中医药特色的中药临床药学实践模式的重要性。目前， 我院中药临床药师应用该实践模式在帮助医师、护士解决临床问题， 促进患者安全、有效、经济使用中药上取得一定效果， 但该模式尚不成熟， 仍在探索阶段， 但随着中华中医药学会中药临床药师培训基地建设的日益完善， 相信会尽快建立科学、合理的中药临床药学实践模式为临床服务。

　　参考文献
　　[1] 王维， 叶强。医疗机构开展中药临床药学服务模式的探索[J].中医学管理杂志， 2017, 25 （6） :164-166
　　[2] 梅全喜。中药临床药学工作开展现状与未来发展的策略[J].中国药师， 2015, 18 （6） :952-957
　　[3] 陈腾飞， 刘清泉。中医药与急诊重症医学[J].中华中医药杂志， 2016, 9 （31） :3412-3416
　　[4] 刘清泉。中医急诊学[M].北京：中国中医药出版社， 2016:53
　　[5] 徐坡， 孙腾， 朱洪。大剂量生黄芪在ICU中的应用[J].新中医， 2011, 43 （1） :156-158
　　[6] 唐志芳， 梅全喜。临床常用西药与中药的配伍禁忌[J].中国药师， 2016, 19 （10） :1946-1949
　　[7] 聂安政， 朱春胜， 张冰。中药特殊煎法的探讨与思考 （一） :先煎[J].中草药， 2018, 49 （4） :1716-1720
　　[8] 孔令雷， 胡金凤， 陈乃宏。香豆素类化合物药理和毒理作用的研究进展[J].中国药理学通报， 2012, 28 （2） :165-169
　　[9] 孔雪云， 陈琦， 吴祥， 等。中西药联用相互作用研究进展[J].南京中医药大学学报， 2018, 34 （1） :5-11
　　[10] 曹建华。中药注射剂临床使用安全性的探讨[J].中华中医药学刊， 2007, 25 （10） :2196
　　[11] 王维， 叶强。医疗机构开展中药临床药学服务模式的探索[J].中医药管理杂志， 2017, 25 （3） :164-166
　　[12] 闫建辉。中药临方炮制[J].中医临床研究， 2018, 10 （4） :8-9
　　[13] 郭桂明， 王宏蕾， 范峥。试论如何开展中药煎服和临方炮制相关的中药临床药学服务[J].中国药师， 2015, 18 （6） :1526-1529
　　[14] 陆祥。中药炮制饮片对治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作期的临床疗效的影响 （附76例对比报告） [J].浙江中医药大学学报， 2013, 37 （6） :717-719
　　[15] 陆兔林， 苏联麟， 季德， 等。CYP450酶与中药代谢相互作用及酶活性测定的研究进展[J].中国中药杂志， 2015, 9 （40） :3524-3529
　　[16] 金锐， 王宇光， 曾蔚欣， 等。中药临床药学服务质量评价的初步探索[J].中国医院药学杂志， 2014, 34 （9） :1513-1516