临床用药不合理处方的分析和优化策略

　　摘    要：　目的 分析不合理用药处方情况，并制定改进措施。方法 选择2019年用药处方88 492份与2020年用药处方72 364份进行分析，按照《医院处方点评管理规范（试行）》、《中华人民共和国药典临床用药须知》等为评价标准，总结不合理用药类型并评价其构成比，分析原因，并制定改进措施。结果 2019年不合理处方计58份，发生率为0.07%(58/88 492),2020年不合理处方计103份，发生率为0.14%(103/72 364),2020年不合理处方发生率高于2019年（χ2=23.479,P=0.000）。不合理用药处方常见类型及其构成比包括：诊断与用药不符56.52%(91/161)、用药指征偏宽13.04%(21/161)、用药指征不明确11.18%(18/161)、用法用量不适宜9.94%(16/161)、遴选药品不适宜3.73%(6/161)、重复用药3.11%(5/161)、其他2.48%(4/161)。结论 目前临床用药不合理处方问题依旧严重，强化处方点评工作有利于及时发现不合理处方，故应当加强处方以及合理用药管理，以促进临床合理用药。

　　关键词 :     处方分析;不合理用药;改进措施;前置审核;

　　Abstract：　Objective To analyze the situation of unreasonable drug prescription and make improvement measures.Methods 72 364 prescriptions in our hospital in 2019 and 72 364 prescriptions in 2020 were selected for analysis. According to the Management Standards for Hospital Prescription Comments(trial) and The Clinical Medication Instructions of the Pharmacopoeia of the People's Republic of China, the types of irrational medication were summarized and the composition ratio was evaluated, the causes were analyzed, and the improvement measures were made. Results In 2019, there were 58 unreasonable prescriptions, with an incidence of 0.07%(58/88 492); in 2020, there were 103 unreasonable prescriptions, with an incidence of 0.14%(103/72 364). In 2020, the incidence of unreasonable prescriptions was higher than that in 2019 （χ2= 23.479,P = 0.000）. The common types and composition of unreasonable drug prescription include: diagnosis is inconsistent with drug use 56.52%(91/161), indication is wide 13.04%(21/161), indication is unclear 11.18%(18/161), inappropriate usage and dosage 9.94%(16/161), inappropriate selection of drugs 3.73%(6/161), repeated drug use 3.11%(5/161), and other 2.48%(4/161). Conclusion At present, the problem of unreasonable prescription of clinical medication is still serious, and strengthening the prescription comment work is conducive to the timely discovery of unreasonable prescription, so we should strengthen the management of prescription and rational drug use, in order to promote rational clinical drug use.

　　Keyword：　Prescription analysis; Unreasonable drug use; Improvement measures; Pre-audit;

　　近年来国内各种感染性疾病、慢性疾病等发生率不断上升，而西药则是治疗疾病的主要手段[1]。临床在西药应用上，由西药房根据处方配药，再交由患者应用，由此可认为处方的合理性对临床合理用药有着至关重要的影响，不仅可左右用药疗效，也会影响临床用药的安全性[2]。如不合理用药处方流入临床，将直接影响治疗方案效果，增加患者的经济负担，并存在诱发不良反应的风险，甚至可造成患者死亡[3]。基于此，药房应当积极加强临床用药管理，强化处方点评工作，通过前置审核，降低医疗差错事件的发生率，进一步预防医疗事故的发生[4]。基于此，本次研究以我院2019年处方88 492份与2020年用药处方72 364份为研究对象，对我院临床用药不合理处方发生情况及其分布情况进行了分析，具体如下。

　　1 、资料与方法

　　1.1、 一般资料

　　选择我院2019年处方88 492份与2020年用药处方72 364份进行分析。其中2019年不合理用药处方共58份，2020年不合理用药处方103份。本次研究已经医院伦理委员会批准，且在不合理处方分析前已经告知处方对应患者并征得其同意。

　　1.2 、方法

　　按照《医院处方点评管理规范（试行）》、《中华人民共和国药典临床用药须知》等为评价标准进行处方点评。处方点评工作开展前，先成立点评小组，小组成员均为经验丰富的药师与临床医师，并分为点评组与专家组。点评组轮流进行处方分析，确定是否存在不合理用药以及处方是否存在争议。对不合理处方以及存在争议处方，均需要提交专家组进行复查审核，筛选出其中无不合理用药的处方。而后对不合理处方单进行分析，总结其所属于的类型，并分析发生的原因，参考相关文献以及西药房管理经验，制定改进措施。

　　1.3、 观察指标

　　(1)比较不合理处方发生率。(2)比较不合理处方分布情况。将2019年与2020年调查发现的不合理处方汇总，统计具体类型及对应的处方数量，计算构成比，并分析导致不合理处方的原因。

　　1.4 、统计学方法

　　采用SPSS 21.0处理数据，计数资料以[例（%）]表示，行卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 、结果

　　2.1、 不合理处方发生率比较

　　2019年不合理处方计58份，发生率为0.07%(58/88 492),2020年不合理处方计103份，发生率为0.14%(103/72 364),2020年不合理处方发生率高于2019年（χ2=23.479,P=0.000）。

　　2.2、 不合理处方分布情况分析

　　本次调查不合理处方所属类型按照其发生率依次为：诊断与用药不符、用药指征偏宽、用药指征不明确、用法用量不适宜、遴选药品不适宜、重复用药、其他。其详细数据分布情况见表1。

　　2.3 、典型不合理处方分析

　　2.3.1、 诊断与用药不符

　　患者诊断糖尿病，处方速效救心丸、稳心颗粒；诊断贫血，处方茵栀黄口服液；诊断急性上呼吸道感染，处方健胃消食口服液；诊断冠心病、高血压，处方盐酸二甲双胍缓释片等。

　　2.3.2 、用药指征偏宽

　　患者诊断胸闷，处方头孢曲松；诊断荨麻疹，处方青霉素钠；诊断腹胀，处方美洛西林、左氧氟沙星；诊断头痛，处方青霉素、甲硝唑氯化钠；诊断耳后囊肿，处方头孢丙烯等。

　　2.3.3 、用药指征不明确

　　患者诊断腰痛，处方左氧氟沙星、美洛西林；诊断皮肤挫伤，处方美洛西林、红花；诊断头晕眩晕，处方正柴胡颗粒；诊断腹痛，处方桂枝茯苓胶囊等。

　　表1：不合理处方分布情况分析

　　2.3.4 、用法用量不适宜

　　患者诊断呼吸道感染，处方头孢克洛缓释片，每次半片，每日2次；诊断急性胃炎，处方法莫替丁400 mg静脉滴注；诊断外耳炎，处方青霉素160万单位、皮下注射、皮试等。

　　2.3.5、 遴选药品不适宜

　　患者取除宫内节育器，处方头孢地尼胶囊0.1 g st口服；诊断疣，处方头孢丙烯片0.25 g bid口服；诊断单纯疱疹，处方头孢丙烯片0.25 g bid口服等。

　　2.3.6 、重复用药

　　诊断皮炎，用药地氯雷他定片、乙氧苯柳胺软膏、消银颗粒、糠酸莫米松乳膏、医用生物胶体分散片；诊断女性盆腔炎、慢性阴道炎，用药硝呋太尔片、妇炎舒胶囊、替硝唑栓，处方二次提交，重复用药；诊断多处挫伤，用药青霉素钠640万U st+头孢丙烯片0.25 g po bid等。

　　2.3.7 、其他（带药时间过长、未取药）

　　患者诊断体癣，处方医用胶体分散剂×3瓶、联苯苄唑乳膏×4盒；诊断糖尿病，处方精蛋白锌胰岛素30 R×5支；诊断糖尿病、带状孢疹神经根炎，处方蛋白琥珀酸铁口服溶液，患者未取药等。

　　3、 讨论

　　《处方管理办法》中明确指出，药师应当根据操作规程调剂，并逐项检查处方，确认其合理性，审核后认为存在用药不适宜，应告知医师确认或重新开具处方[5,6]。临床合理用药涉及范围广，开展难度大，积极加强处方点评分析，制定优化措施，有利于提高临床用药的安全性、有效性、经济性，可节约医疗资源，降低药害事故的发生率[7]。本次研究中，2020年不合理处方发生率为0.14%，高于2019年0.07%（χ2=23.479,P=0.000），提示强化处方点评工作有利于识别不合理处方。梁丽容等[8]研究中，2012年抽取不合理处方48张、2013年抽取处方29张、2014年抽取处方21张，其研究结果提示，通过强化用药管理工作，有利于降低不合理处方的发生率。而其研究数据之所以与本次研究存在差异，是因为本次研究中处方点评工作开展强度逐年增加，审核标准逐渐严格，故检出不合理处方率有所上升。而在不合理处方发生类型上，包括：诊断与用药不符56.52%、用药指征偏宽13.04%、用药指征不明确11.18%、用法用量不适宜9.94%、遴选药品不适宜3.73%、重复用药3.11%、其他2.48%。根据对不合理处方类型的分析认为，影响处方合理性的因素很多，主要如下：(1)医师因素。临床医师是疾病诊断与治疗的主要责任人，其掌握着是否需要用药治疗以及采取何种药物、何种配伍方式治疗的决定权，故在医院不合理用药中，医师有着不可推卸的责任。无指征用药、用法用量不适宜、重复给药、用药指征偏宽、遴选药物不适合等，往往与医师的临床水平、药学水平等存在关系，另外也与医师的责任意识存在密切关联，此外医师在开具处方时忽略了患者的个体化差异，也容易出现用药不适宜问题。(2)药师因素。在临床用药中药师主要起到药物调剂、提供药物的作用，其在调剂时需要做到审查、用药监督等工作，也需要对患者进行用药指导。如果不合理处方流入临床，与药师把控不严格也有密切关联。如果药师在临床工作中未严格做好审方，未做好与医师的沟通，则可能导致用药浪费、不合理等。另外，在调配药物时如果出现差错，也可能导致不合理用药，甚至可能导致重大安全事故。(3)管理因素。医院对临床用药的管理力度对医师以及药师的工作情况有着重要影响，如果管理力度不强，未建立规范的开具处方、审方、调剂、发药、用药指导流程，则很容易出现差错事件，且不利于端正医师以及药师的工作态度，进而也就会影响临床用药的合理性以及安全性。

　　基于此，考虑可从以下几方面制定改进措施：(1)加强药师培训，定期组织药师分小组进行相关业务学习，开展专业考试，并建立奖惩机制[9]。同时在相关科室中摆放药学杂志，提高医师与药师的处方审核能力，严格按照“四查十对”审方，严格把控药品发放关，并在发药过程中对患者的基础资料、诊断等进行核查，再次评估用药合理性，避免不合理处方流入临床。(2)提高医师专业素质，加强医师的职业道德教育，提高其工作的责任意识。加强药师与医师的交流，在进入新药时，应该组织药师、医师一同学习，共同提高其规范处方以及审方能力[10]。(3)完善处方点评机制，严格按照处方点评机制实施审方工作，并要求建立奖惩机制，对不合理处方行为应当严格上报并处理，进一步端正医师、药师的责任意识，提高处方的合格率。(4)药房专科化，儿童、口腔皮肤科室、老年科用药存在一定特殊性，对处方的要求也更高，故可成立针对该类科室的专科药房，以便于考虑患者的特性开具处方以及审方，提高不合格处方的查出率，并通过及时沟通处理，避免流入临床[11]。(5)规范用药剂量，要求医师在开具处方时应该按照药品的规格备注用法用量，药师在发药时也应该以此为基础进行用药指导，避免混淆。(6)引入用药监测系统，在出现处方超常、超量、配伍禁忌时，第一时间进行拦截，以减轻药师的工作量，提高其工作质量[12]。另外也需要在拦截同时说明拦截的原因，便于临床医师及时更改处方，提高临床工作的效率。(7)强化与患者的沟通环节，加强用药说明，并预留好患者的联系方式，在出现患者遗留药物或不合理处方时，及时联系患者处理，进一步提高临床用药的安全性。

　　综上所述，目前医院临床用药不合理现象仍然普遍存在，应该加强处方点评分析工作，及时查找出不合理处方，并加强不合理处方类型、原因等的分析，制定改进措施，并形成持续性的优化机制，以促进临床合理用药。

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