临床治疗“肛漏”的主要技术综述

        摘要： 肛瘘是常见肛门疾病，在肛瘘病因学的研究中认为，肛管齿状线处具有肛腺、肛窦的特殊解剖结构以及肛管内部是消化道压力最高的部位为关键因素。肛瘘具有不能自愈的特点，治疗上主要依靠外科手术。随着对肛门直肠周围解剖学基础认识的深入，外科手术技术的提高，排便控便生理有一些新的认识，肛瘘的外科治疗在传统挂线疗法、解剖学肛瘘切除术及微创技术方面有了一定进展。简要叙述挂线疗法、肛瘘的解剖学治疗方法及微创治疗研究的主要进展。
　　
　　关键词： 肛瘘； 外科治疗； 综述。
　　
　　肛瘘是指肛周皮肤与肛管或直肠之间形成的慢性感染性通道，也称为“肛漏”,在我国肛肠疾病的发病率中约占 1. 67% ~ 3. 60%[1].肛瘘不能自行完全愈合，主要的治疗手段为外科治疗。近年来，随着对肛门直肠周围解剖学基础认识的深入，外科手术技术的提高，排便控便生理的一些新认识的发展，肛瘘的外科治疗在传统挂线术、解剖学治疗术及微创手术治疗方面有了一定进展。
　　
　　1 传统挂线术

        1. 1 古籍所载传统疗法
   
        挂线疗法始自明朝，因其简便经济、疗效可靠、瘢痕小、不影响肛门功能等优点，在500 多年来的临床实践中一直被广泛应用。挂线疗法首载于明代徐春甫的《古今医统大全》，其阐述了我国早期的肛瘘挂线方法，以及复杂性肛瘘只挂线通于肛管的主管，则其他支管都能愈合，并指出要外坠铅锤以缩短离断日期，挂线日期为 10 ~ 20 天，线脱后涂以生肌药，促进愈合。清·祁坤《外科大成·卷二·分治部上（ 痈疽） 》[2]记载： “有漏者插以药丁，通肠者挂以药线。”“鲜芫花根（ 一钱） ……做成药线，任用。”此书对药线的药物配伍与制作有了新的发展，并指出挂线的禁忌证。清·孙震元《疡科会粹·药线秘授》[3]论述了最早期的探针橡皮筋结合切开的挂线疗法。清·赵濂《医门补要·痔漏挂线法》[4]详细地介绍了在药线的一端打滑结的抽箍结紧线技术，比于明朝坠以铅锤挂线日期大大缩减。我国古籍所记载的痔漏治疗方法及操作、器械、线材、药线制作、禁忌证等，虽然有一定的局限性，但是其先进的理论思想与治疗技术是现代不断发展的痔漏治疗技术的伟大先驱和奠基。
　　
　　1. 2 当代对传统挂线疗法的发展

        主要表现在： ①挂线的方法： 在不影响挂线效果的前提下，挂线组织相对有所减少，病人的痛苦减轻，挂线所需的时间也有较明显的缩短。②挂线的目的： 主要分为切开挂线和引流挂线两种，根据个体患者所需要的目的不同可以选择不同的挂线方式。③分组挂线或双挂线： 对解决问题时所涉及到的大束的肌肉组织，一处挂线可能使切挂时间较长，患者痛苦较大，采用分组挂线可以解决这一问题； 而需双挂线者，可一处选择挂紧线，另一处则予以先挂浮线，待紧线切开后再紧浮线，虽然挂线时间可能相对延长，但能在一定程度上避免二次手术或一次手术后的肛门功能恢复问题。
　　
　　传统挂线术虽然有操作简单方便、经济实惠、减轻对肛管的缺损[5]等优点，但在临床应用中也存在一些问题： ①肛门节制功能的长期疗效不理想。②挂线松紧的控制是一门难度较高、规则性不明确且难以掌控的技术。对于挂线的松紧控制，有些临床医生采用橡皮筋刻度标识以对松紧线有一定的规范要求，但其临床应用与效果值得深入考究。对位置较高的肛瘘，有些临床医生采用创腔缩小后再多次、少量紧线，但对此时间的控制并未达到精确且需反复处理。③对肌束进行结扎时，疼痛的程度一般较高[5].患者在后期换药紧线时因对疼痛的恐惧而产生抵触心理，不利于创伤痊愈。④临床对于我国古籍中关于挂线术相关精华部分的记载仍研究尚浅，如药线在挂线疗法的应用逐渐走出了中医外科医师的视线，只有少量临床医师对其有些许研究，并予以应用。何熊文等[6]用穿山甲等中药复方制备药线，缩短了传统挂线疗法的脱落时间，且术后并发症明显减少。药线研究与应用应该逐渐予以重视，其少量的临床应用已收到成效，值得临床深入研究。现期部分文献的试验结果以及应用报道缺乏循证医学的基础评价，且没有详尽的长期的临床疗效观察等[7].因此，改良挂线术，使其由经验化转为规范化，药线的深入研究及积极应用，是目前挂线术发展的主要方向。
　　
　　2 肛瘘的解剖学治疗术

        分析肛周的肌肉结构，在保护功能结构完整性的前提下，彻底剥离瘘管，剔除病变的组织，促使创面愈合，减少复发，为保护肛门的功能提供重要保证。
　　
　　2. 1 括约肌切开术
 
        切开自肛瘘的内、外口之间的全部瘘管，切除内、外口，亦可将瘘管及其周围的瘢痕组织全部剔除，使创面得以充分敞开引流[8].该术式具有术野暴露清楚，引流通畅，内口及瘘道组织清除彻底等优点，被许多学者所采用，已成为临床常用的手术治疗低位单纯性肛瘘的方法。但其仍存在不足与争议：①全部切开瘘管管道，大多数都要切断括约肌，就直肠环能否在肛瘘手术中直接切断而不引起肛门失禁等后遗症的问题仍然存在很大争议。袁嘉陵[9]认为： 手术时可选择一处垂直切断已纤维化的直肠环，因其已经形成瘢痕，一处垂直切断对其损伤较小，两断端不会回缩，术后不会影响肛门功能。但大多数临床医师认为尽可能保存直肠环的完整性在肛瘘的治疗中意义重大。②完全剔除瘘管是否需要。一些临床医师觉得应该彻底剔除瘘管及周围的瘢痕肉芽组织，可防止复发。Kenned 等[10]认为，剔除瘘管和保护肛门功能同样重要； 另一些医师却认为瘘管的管壁是灰白色坚硬的疤痕组织，抗菌力强，而管壁下方的疏松脂肪组织抗菌力较差，故手术时不应切除管壁组织，可减少感染的机会，也可减轻对肛周的结构损伤[11]; ③创面缝合问题：一些医师认为采用基底全层缝合，保留皮肤浅表的切口，既能保证内口的引流通畅，又能防止污染物直接与创面接触，缩短创面愈合时间[12]; 一些医师则认为彻底敞开创口更有利于愈合且能降低复发率。因此，括约肌切开术仍应深入研究括约肌临床实际可切割范围以及瘘管对其下方组织的作用、彻底消除感染病灶，做到创面小，复发率低。
　　
　　2. 2 保留括约肌术

        针对高位肛瘘以及多瘘道、复杂性肛瘘，临床上大多采用保留括约肌类的术式。术中并不切开或不一次性完全切开肛门括约肌。国内外许多专家学者在临床实践中不断对术式进行改进和创新，使得术式种类丰富，做如下简要介绍。
　　
　　2. 2. 1瘘管剔除术

        由感染肛隐窝上方做卵圆形内切口，直至肛门括约肌，而后全面清除病灶下的脓液和感染肛腺与导管，并对创面进行切开[13].继而剔除瘘管，开放创面。该术型易引起其他并发症，整体治疗效果不佳。
　　
　　2. 2. 2 内口关闭加直肠内黏膜移进术

        术中由内口的远端切开，切除瘢痕组织，保留外括约肌，游离皮瓣，将直肠内黏膜移进闭合内口，清创后关闭内口，充分建立外引流[14].推移黏膜瓣方式具有不损伤括约肌、失禁率较低、创面小的优势，可以避免锁眼样畸形，是一种值得推广的术式[15].
　　
　　2. 2. 3 隧道式括约肌保存术

        切除痔管（ 感染的肛隐窝、肛腺及肛腺导管） ,保留正常组织呈隧道状而不损伤括约肌。本法较复杂且时间较长[16].
　 　
　　2. 2. 4 切开挂线对口引流术

        源自安氏“主灶切开对口引流术”机理[17],将通过内括约肌与外括约肌浅层的管道切开，通过外括约肌深层和耻骨直肠肌以上的管道予以橡皮筋挂线，敞开肛皮线至齿线创面，充分搔刮，彻底清腐，而后将支管与主管引流的切口作对口引流[18].适用于高位复杂性肛瘘且优势显著。
　　
　　2. 2. 5 同期多侧挂线术  

        持探针自外口探入，内口穿出，双橡皮筋挂线。同法处理各处高位肛瘘。根据瘘管的深浅程度不同，决定橡皮筋结扎的松紧度，此术式适用于两个或两个以上内口通过肛管直肠环者[19].
　　
　　2. 2. 6 隧道式对口拖线引流术

        在保护肛周皮肤组织的前提下，将提脓祛腐的药物拖入管道内以蚀管，一般放置 7 ~10 d[20].待纤维性管壁被蚀管中药融化脱尽，管腔内呈现新鲜肉芽状，撤出药线，施行“棉垫压迫”法，使内口封闭，管腔自行愈合。其优点是： 不切开（ 即可不损伤皮肤和括约肌、防止了各种术后并发症） ,治疗周期短，临床疗效好，医疗费用低，充分体现“中医微创”的优势。
　　
　　2. 2. 7 线管分期引流法

         由于创面引流使用拖线的时间较长，丝线冲洗不彻底，转动拖线时疼痛剧烈，故改进术式，实行线管分期引流法，即解决了上述问题，临床疗效又十分满意，且便于冲洗，减少了患者的痛苦[21].
　　
　　2. 2. 8 显微肛瘘切除术

        在关节镜或放大镜下，微创精确地分离瘘管及括约肌。郑雪平等[22]在关节镜下，对瘘管进行切除闭式引流术治疗高位复杂性肛瘘，在一定程度上取得了较为满意的疗效。保留括约肌术在临床治疗高位肛瘘以及复杂性肛瘘应用广泛，其复发率以及肛门外形维持一直是值得重视的问题，临床虽涌现大量改良术式，但其一次治愈率、复发率和应用程度有待提高，因此正确的治疗方式选择和规范的操作是当前该术式的重点发展方向。
　　
　　3 肛瘘外科治疗微创手术

        3. 1 纤维蛋白胶封堵术

        在彻底清除内口以及管壁坏死组织的前提下，应用生物蛋白胶彻底黏堵内口，封闭瘘管[23]该术式因其损伤小，简单易行的显著优势，在国外得到广泛应用。但治愈率报道不一。
　　
　　3. 2 生物补片内口封闭术

         Johnson 提出用脱细胞猪胶原网塞填塞瘘管，其成功率达 80% 左右[24].以生物补片应用于肛瘘的瘘道填塞及内口封闭中，具有微创、疗程短和不损害肛门功能及外形等的显著优势，不远的将来将成为十分有前景的治疗方法之一[23].
　　
　　3. 3 肛瘘栓

        由美国率先提出研究，在我国内，宋维亮等[25]首次设计并使用脱细胞异体真皮基质剪裁成肛瘘栓，用以治疗低位肛瘘。但不同的报道治疗效果差异较大，且仍然存在复发率较高、适用范围较窄等问题，缺乏循证医学考证，处于需进一步探索阶段。
　　
　　肛腺的感染是引起肛瘘的主要原因，大多数临床医生认为手术成功的关键在于能否彻底消除感染的肛隐窝、肛腺导管和肛腺，因此微创技术能否在彻底清除原发病灶的前提下进行微创封堵是其关键问题，且因其应用范围小、价格昂贵，亦成为其发展的局限因素。因此，彻清原发病灶避免复发以及降低医疗成本是其未来研究的重点方向。
　　
　　针对肛瘘的治疗，虽然现代手术方式种类繁多，技术以及材料应用上也有了较大的提高，但仍然存在一些问题： ①术后创口经久不愈： 创面愈合过程为现有肉芽组织填补创口表面，如没能做到创面的通畅引流，则使新生的上皮组织生长速度减慢，最终导致创口不易愈合。②肛瘘复发： 高位复杂性肛瘘的一次手术治愈率很低，若术式选择及术中处理不当很容易复发。③肛门功能的损伤： 包括瘢痕的形成、肛门狭窄及失禁等，但目前没有任何临床医生能够保证切除穿行于括约肌重要部分的瘘管，术后肛门对气、液等的控制能力可以完全不受影响，一些学者认为术后的肛门失禁跟患者的自主控制、心理因素也有一定关系。因此提高治愈率、降低复发率、减少和避免并发症和后遗症是该领域需要长期坚持研究的重要问题，同时术后创口经久难愈的问题也值得深入研究。
　　
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