高位腔隙性肛瘘患者的手术治疗

　　肛瘘是肛肠科常见、多发病，高位腔隙性肛瘘因病变范围较宽，病灶穿越的肛门括约肌层次复杂，术中对肛门括约肌损伤较大，故术后易发生肛门功能障碍。2010 年 10 月 ～2013 年 12 月，我们采用内口切/挂管腔放射状切开浮线对口引流术治疗高位腔隙性肛瘘患者 45 例，疗效满意。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1． 1 临床资料 本组 45 例患者均经肛门指检、探针检查、美蓝染色、X 线造影、直肠 B 超等检查确诊为高位腔隙性肛瘘，其中男 33 例、女 12 例，年龄19 ～ 65 岁，病程 6 个月 ～ 14 年。患者均有肛周脓肿切开引流治疗史，肛管直肠环均纤维化; 内口在 6 点位肛窦 45 例，半蹄铁形 31 例、全蹄铁形 14 例; 1 个外口 31 例，2 ～3 个外口 14 例; 外口距离肛门 2 ～ 6cm。排除由结核杆菌、克罗恩病引起及非肛腺隐窝感染导致的高位肛瘘。

　　1． 2 治疗方法 术前均检查血常规、凝血酶原时间、小便常规、心电图、胸部 X 线平片、肝功能、肾功能、血糖、血脂、乙肝标志物、丙肝抗体、抗-HIV 抗体、梅毒血清抗体。手术步骤如下: ①骶管麻醉，患者取截石位，常规消毒铺巾。②行肛门指检，判断肛管直肠环纤维化的位置范围，初步确定内口的大体位置。③在距肛门约 2． 5 cm 处放射状切开外口，用小弯止血钳从外口进入瘘管管腔并作钝性分离，再用食指进行探查，以确定腔隙深度范围及走行，判断内口的大体位置。④在截石位 6 点位距肛门约 2cm 处内口所在的放射状切面作一放射状切口，切开皮肤及皮下组织，深达肛管后深间隙; 从切口侧方进入瘘管腔隙，实现内口切口与外口切口之间在瘘管腔隙内的交通，延长切口以瘘管管腔基底部能充分引流为度; 将食指放入腔隙内，探查腔隙内组织的纤维化程度及纤维化组织走行，以及腔隙是否贯穿到对应侧; 如果贯穿到对应侧则用上法进行探查，沿靠近肛管直肠环的纤维化组织进行探查; 如果有条索状纤维化组织，务必予以切开探查，探针要在条索状纤维化组织汇聚的地方反复探查，然后从内口穿出进入肛管内。⑤根据内口所在管道穿越肌束的厚薄，确定内口是切开还是用橡皮筋挂线。⑥搔刮腔隙内的坏死组织，切断纤维化组织。如果腔隙外、内口切口之间的夹角在 120°以上，则在这两切口之间再作两个放射状切口，切口的起点在距肛门 2． 5 cm处，深达腔隙，长度以引流通畅为度; 如果对侧有腔隙，则在距肛门 2． 5 cm 处放射状切开腔隙的顶部，此切口若与内口切口之间的夹角在 120°以上，则在这两切口之间再作两个放射状切口，若小于 120°则作一个放射状切口。⑦切口之间放置引流条，先在内口切口与其他切口之间放置橡皮片，同侧切口之间同样置橡皮片作为浮线引流条; 然后如法放置凡士林油纱条，内口切口放置凡士林油纱条至肛管内，塔形纱布宽胶布固定。术后予以抗生素治疗7 d，每日换药前用复方黄柏液冲洗伤口 2 ～3 次，用复方黄柏液纱条引流换药; 内口切口每 2 ～3 天探查分离一次，1 周后切口分泌物较少时改为复方紫草油纱条引流。如发现内口切口靠近肛管直肠环处未断，肛管直肠环后有腔隙，则在浮线引流 7 d 后逐步改为细橡皮筋引流; 靠近主切口的引流换药时，必须将引流纱条放入腔隙内，然后将一根引流纱条经内口切口进入肛管内。直至主引流切口肉芽组织填平对口引流腔隙时，方可拆除橡皮筋; 其余切口之间的引流细橡皮筋依切口情况适时予以拆除。

　　1． 3 疗效标准 疗效评定参照《中医病证诊断疗效标准》中肛瘘的疗效标准。治愈: 症状及体征消失，创口愈合; 好转: 症状及体征改善，创口未愈;未愈: 症状及体征均无变化。肛门功能以芬兰学者Hiltunen 的标准进行评价。正常: 肛门对大便、肠液、肠气的控制均正常; 肛门部分失禁: 肛门对肠液、稀便不能控制，污染内裤; 肛门完全失禁: 肛门对成形大便不能控制。

　　2 结果

　　本组住院时间 10 ～15 d; 切口愈合时间 25 ～35d，平均 28 d。切口均一期甲级愈合，无肛门失禁、狭窄、畸形、缺损，肛门功能正常，症状、体征均消失。术后随访 3 ～6 个月，均无复发。

　　3 讨论

　　3． 1 高位肛瘘在治疗学方面存在的问题 保护肛门功能与手术治疗疾病之间、提高高位肛瘘治愈率与保护肛门括约肌之间的矛盾是肛瘘治疗的两大矛盾。提高高位肛瘘的治愈率，找准内口、处理管腔、术后换药三者缺一不可，任何环节出问题都会导致病情复发。要保护好肛门功能，手术治疗时必须尽量减少肛门括约肌、肛管直肠环、管腔周围组织的损伤。本研究采用内口切/挂管腔放射状切开浮线对口引流的术式治疗多种形式的高位肛瘘，均一次性治愈，提示该术式能很好地解决高位肛瘘手术治疗的矛盾。

　　3． 2 高位肛瘘术式的指导思想及术式特点 笔者在临床观察中发现，高位肛瘘具有如下特点: ①走行较深; ②内口与外口之间多有腔隙形成，且肛管直肠环纤维化明显; ③外口及支管数量的多少对治疗的影响不大。笔者认为，只要处理好主管就可治愈瘘管。首先寻找到内口才能处理好主管，实现断流，更好地保护肛管直肠环。其次是处理管腔及其坏死组织。本研究患者术中全部采用放射状切口，多切口浮线对口引流能充分引流管腔里的坏死组织，切口间的橡皮条浮线引流可在术后换药过程中通过反复拉动橡皮条有效地排出液化的坏死组织; 随着引流物的顺利排出，管腔里的新鲜肉芽组织能逐渐生长，将腔隙逐渐填满。橡皮条浮线引流 7 d 后逐步改为细橡皮筋引流，可使切口之间的腔隙逐渐闭合而不留死腔，又能保持引流通畅; 其拆除应逐步进行，先拆除远离主引流切口的引流浮线，最后拆除靠近主引流切口的引流浮线，这样能有效地使切口由远到近渐次愈合。另外，放射状切口对肛周组织及肛门括约肌创伤小，术后不会出现严重肛门变形和肛周组织塌陷，愈合后形成的瘢痕小。内口挂线的目的是为了在切割瘘管的同时，利用挂线的异物刺激作用，引起括约肌周围产生炎性反应，从而使局部纤维化，将肌端粘连固定; 线的机械勒割、缓慢分离作用可使局部组织在分离、生长的同时进行修复。

　　当肌端缓慢分离后，由于获得了与周围组织附着固定的支点，所以断端的距离小、创面瘢痕小，只有轻度功能障碍不会引起严重的排便失禁。此外，挂线还有止血作用，能有效地减少术中出血。

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