分析神经外科术后颅内感染患者脑脊液细胞学及病原菌

骨外科论文写作参考10篇之第三篇：分析神经外科术后颅内感染患者脑脊液细胞学及病原菌

　　摘要：目的 分析神经外科术后颅内感染患者脑脊液细胞学及病原菌。方法 选取遵义市第一人民医院2015年1月-2019年1月收治的神经外科术后颅内感染患者36例为研究对象，进行脑脊液病原学检测和药敏试验，记录感染用药情况，同时观察脑脊液细胞学变化。结果 脑脊液培养阳性率19.44%（7/36），金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主要病原菌，且对万古霉素敏感，对青霉素G、阿莫西林耐药。肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌对头孢曲松、头孢哌酮、头孢唑林耐药。与渗出期比较，修复期白细胞计数降低，淋巴细胞升高（P<0.05）；治疗后白细胞计数反复回升的患者18例，白细胞计数下降无回升患者18例两组进入修复期的时间差异有统计学意义（P<0.05）；渗出期万古霉素使用总数占抗菌药物91.67%.修复期以万古霉素或万古霉素联合用药方案为主。结论 神经外科术后颅内感染患者脑脊液微生物培养阳性率较高；治疗期间白细胞计数反复回升的患者进入修复期时间更长；万古霉素、碳青霉烯类药物是主要治疗药物；脑脊液细胞学可反映患者的疗效。

　　关键词：神经外科； 颅内感染； 脑脊液； 细胞学动态表现； 病原菌； 耐药性； 用药

　　Abstract:

　　OBJECTIVE To observe the cytological characteristics of cerebrospinal fluid of the neurosurgery department patients with postoperative intracranial infection and analyze the pathogens. METHODS A total of 36 neurosurgery department patients with postoperative intracranial infection who were treated in Zunyi First People's Hospital from Jan 2015 to Jan 219 were recruited as the study objects. The etiological test of cerebrospinal fluid and drug susceptibility testing were performed, the use of antibiotics for treatment of the infection was recorded, and the cytological features of cerebrospinal fluid were observed. RESULTS The positive rate of culture of cerebrospinal fluid was 19.44%（7/36）。 Staphylococcus aureus and coagulase-negative Staphylococcus were the predominant species of pathogens and were susceptible to vancomycin and resistant to penicillin G and amoxicillin. Klebsiella pneumoniae and Acinetobacter baumannii were ceftriaxone, cefoperazone, and cefazolin. The white blood cell counts were significantly less during repair period than during the exudation period, while the lymphocyte level was significantly higher during the repair period than during the exudation period（P<0.05）； there was significant difference in the time of access to repair period between the 18 patients with repeated rise of white blood cell counts and the 18 patients with decline of white blood cell counts（P<0.05）。 The patients who were treated with vancomycin accounted for 91.67% among the patients who were treated with antibiotics during the exudation period; vancomycin and its combinations were the predominant drug therapies during the repair period. CONCLUSION The positive rate of microbial culture of cerebrospinal fluid is high for the neurosurgery department patients with postoperative intracranial infection. The time of access to repair period of the patients with repeated rise of white blood cell counts is relatively long. Vancomycin and carbapenems are the major therapeutic drugs. The cytological features of cerebrospinal fluid may reflect the curative effect.

　　Keyword:

　　Neurosurgery department; Intracranial infection; Cerebrospinal fluid; Cytological manifestation; Pathoqen; Drug resistance; Medication;

　　重型颅脑损伤患者手术后容易合并颅内感染，相关报道显示，重型颅脑损伤后颅内感染的发生率接近20%[1].由于一系列的外科操作使重症患者机体处于剧烈的应激状态，过度的应激反应可引起患者糖皮质激素等的大量分泌，导致免疫功能等多个系统功能紊乱，均可增加颅内感染的风险[2,3],因此，颅内感染是神经外科手术患者术后常见并发症之一，大多发生于术后3~7 d内[4].颅内感染可导致患者出现颅内压升高、昏迷、癫痫、脑水肿等症状，致残、致死率较高[5].研究显示，神经外科术后引流、开放性颅脑外伤、术后切口积液等可增加术后发生颅内感染的概率[6].手术创伤、医源性因素等也增加了神经外科术后患者颅内感染的发生风险[7].细菌耐药是当前普遍存在的问题，近年来细菌耐药率不断升高，使颅内感染治疗难度增大。对神经外科手术术后患者进行脑脊液细胞学检查，不仅有助于及时发现及诊断颅内感染，还有助于指导临床用药治疗[8].临床调查显示，病原学检测是制定规范的抗感染治疗方案重要依据，而规范的抗感染治疗可有效减少耐药菌株的产生，提高临床疗效[9].神经外科术后颅内感染的发病因素及诊断指标的研究较多，但系统从病原菌特点及细胞学动态表现等角度探讨其临床诊治措施的基础研究较少。本研究对神经外科术后颅内感染患者进行脑脊液检查，分析脑脊液细胞学动态表现及病原菌分布，为临床提供借鉴。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　选取遵义市第一人民医院2015年1月-2019年1月收治的神经外科术后脑脊液细胞学检查显示白细胞计数≥1 000×106个/L的颅内感染[10]患者36例为研究对象，纳入标准：（1）脑脊液白细胞计数≥1 000×106个/L.（2）年龄≥18岁。（3）脑脊液细菌培养阳性。（4）签署同意书。排除标准：（1）有半年内颅内感染史。（2）脑脊液标本可疑污染。（3）使用抗菌药物时间>3 d.本研究经医院伦理委员会审核通过（伦理号：2015科研第28号）。

　　1.2 方法

　　1.2.1 实验室检查

　　所有患者均采用腰椎穿刺，收集脑脊液3~5 ml,送检。检测使用 Cytospin 3型细胞玻片离心沉淀仪（英国Themo shandon公司），取脑脊液0.1~0.5 ml以1 000 r/min,离心5 min,取出玻片，自然干燥，瑞-姬复合染色8 min,冲洗、干燥，使用光学显微镜（上海比目仪器厂）进行细胞计数及分类，每个标本计数100个细胞，计算各类细胞的构成。

　　脑脊液病原学检测和药敏试验采用OptiRead全自动微生物鉴定及药敏分析系统（北京安麦格贸易有限公司），采用美国临床实验室标准化研究所标准[11]作为药敏试验判定依据。质控菌株（杭州微球生物技术有限公司），具体为：金黄色葡萄球菌（ATCC 25923）、铜绿假单胞菌（ATCC 27853）、大肠埃希氏菌（ATCC 25922）。本研究所有的检测步骤和方法均严格按照相关仪器和试剂的说明书进行操作。

　　1.2.2 观察指标

　　（1）人口学资料，包括性别、年龄等。（2）统计脑脊液各类细胞构成。（3）统计患者进入修复期所用时间[12],分析渗出期和修复期脑脊液细胞构成情况。（4）用药时间、用药种类。（5）分析神经外科术后颅内感染患者脑脊液病原菌分布情况及主要病原菌的耐药性。

　　1.3 统计分析

　　用统计学软件SPSS 19.0对所收集的数据进行统计分析，以百分率（%）描述计数资料，经卡方检验或Fisher确切率检验（样本较少），以"x ? ±s x?±s"描述计量资料，比较经配对或独立样本t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 患者人口学分析

　　36例患者中，男24例（75.00%），年龄38~65岁，平均年龄（52.18±4.43）岁；女12例（25.00%），年龄36~61岁，平均年龄（50.79±4.51）岁。

　　2.2 脑脊液培养阳性的病原菌分布

　　脑脊液培养阳性7例，阳性率19.44%,培养阳性患者中，男性为5例（13.89%），女性为2例（5.56%）。常见病原菌有金黄色葡萄球菌3株、凝固酶阴性葡萄球菌2株、肺炎克雷伯菌1株和鲍氏不动杆菌1株。

　　2.3 脑脊液培养阳性的病原菌耐药情况分析

　　凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌均对万古霉素敏感，对青霉素G、阿莫西林、氨苄西林/舒巴坦耐药；肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌均对亚胺培南敏感，对头孢曲松、头孢哌酮、头孢唑林耐药。

　　2.4 不同时期脑脊液细胞构成分析

　　与渗出期比较，修复期白细胞计数降低，淋巴细胞升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1.

　　表1 不同时期脑脊液细胞构成分析

　　注： "-"表示未检测。

　　2.5 脑脊液细胞学动态分析

　　治疗后白细胞计数反复回升的患者共18例（50.00%），白细胞计数下降无回升患者共18例（50.00%），白细胞计数反复回升组进入修复期的时间（20.85±4.26） d,高于白细胞计数下降无回升的（12.93±2.74）d,差异有统计学意义（t=8.055,P<0.001）。

　　2.6 用药情况分析

　　36例患者总治疗时间（14.62±1.78）d,渗出期万古霉素使用总数占抗菌药物使用总数为91.67%,碳青霉烯类41.67%,β-内酰胺类11.11%,头孢菌素类8.33%,其他2.78%.修复期30例（83.33%）患者采用万古霉素或万古霉素联合用药方案治疗，6例（16.67%）用其他抗菌药物治疗。

　　3 讨 论

　　颅内感染具有恶化快、病情危急、致残率高、病死率高的特点，是造成神经外科手术术后患者预后不良的严重并发症之一，据报道神经外科颅内感染发生率为1.4%~9.5%[13].颅内感染危险因素包括开颅手术、手术时间长、术后脑室外引流、术后早期免疫缺陷、脑脊液外漏等[8].反复使用抗菌药物、临床用药不合理等均可导致细菌耐药，给预防和治疗感染带来困难。因此，对颅内感染致病菌分布情况及用药情况进行分析，对临床指导治疗具有重要意义。

　　相关调查显示，病原菌耐药性的出现、患者免疫功能的下降、混合感染等，均可影响感染的控制效果[14,15,16].因此，规范的抗感染治疗以及调节患者的免疫功能是提高神经外科术后颅内感染患者治疗效果的重要措施。本研究中36例白细胞计数≥1 000×106个/L的神经外科术后患者脑脊液检查阳性率较高，以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主。文献报道[17,18,19],颅内感染患者中，病原菌感染前三位为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，本研究与之吻合。另外，本研究显示，革兰阳性菌是神经外科术后颅内感染患者感染脑脊液的主要病原菌，以凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌最为常见，与文献报道相符[20].同时，部分感染患者脑脊液病原菌为革兰阴性菌。药敏分析方面，凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌仅对万古霉素不存在耐药菌株，而肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌仅对亚胺培南不存在耐药菌株。凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌对青霉素G、阿莫西林的耐药率均较高；肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌对头孢曲松、头孢哌酮、头孢唑林的耐药率较高，这也说明了随着抗菌药物的广泛应用，临床上也出现越来越多的耐药菌株。另外，神经外科术后患者多半进入重症监护室观察1~2 d,重症监护室细菌流行病学也可能与患者耐药菌的出现有关，这将有待后续做进一步的研究。研究表明，化脓性脑膜炎脑脊液病原菌存在对多种抗菌药物耐药的情况[21].因此，要求在临床治疗上应重视药敏试验结果，根据病原菌的耐药情况合理选择抗菌药物，以提高抗感染治疗效果，降低产生耐药菌株的风险。

　　另外，本研究中颅内感染渗出期脑脊液细胞构成中，以中性粒细胞为主，与正常人相比偏高，淋巴细胞百分比与正常人相比偏低，可能与手术创伤、病菌感染、术后早期免疫功能低下等有关[17].经治疗后进入修复期，患者白细胞计数明显下降，淋巴细胞显著上升，表明经抗感染治疗后患者脑脊液细胞构成逐渐恢复[22].颅内感染发生后，脑脊液细胞学渗出期高峰暴发期通常在术后5 d左右，白细胞计数大幅度升高[19].本研究中渗出期白细胞计数较高。部分颅内感染治疗后白细胞计数有反复回升的特点，本研究中出现此特点比例较高，该类患者脑脊液细胞学渗出期进入修复期时间较长，而治疗后未出现白细胞计数回升的患者进入修复期的时间较短，提示颅内感染患者经抗感染治疗期间，白细胞计数波动者恢复较慢，治疗时间更长。分析上述原因，可能为治疗不足导致炎症反复加重、致病菌构成改变等造成感染反复发生，使白细胞计数出现反复回升现象[23].治疗方面，根据药敏试验结果，本研究颅内感染患者脑脊液细胞学渗出期的治疗以万古霉素、碳青霉烯类为主，其中万古霉素使用比例接近100%.提示神经外科术后颅内感染治疗仍以万古霉素和碳青霉烯类为主。另外，根据我国卫生部等颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》2004版规定抗菌药物疗程应在14 d以内，本研究疗程超出了上述规定，仍有待改进。分析原因，主要为神经外科手术创伤应激，影响脑脊液白细胞计数水平，干扰对颅内感染的准确评估，使治疗时间延长[24,25].

　　综上所述，神经外科术后颅内感染患者脑脊液微生物培养阳性率较高，治疗期间白细胞计数反复回升的患者进入修复期时间更长，脑脊液细胞学动态能够反映患者的治疗效果，在临床治疗颅内感染中具有较高指导价值。临床上应加强脑脊液细胞学动态监测，提高颅内感染评估的准确性，防止治疗不足导致病原菌耐药的情况出现，提高治疗效果。同时，万古霉素、碳青霉烯类药物依然是治疗神经外科颅内感染主要药物，应进一步加强用药管理。

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