断指再植后进行动脉或静脉皮瓣移植的效果观察

　　在临床工作中,经常会见到由于撕脱伤、压轧伤、电锯伤、化学烧伤、热压伤、电击伤、切割伤、交通事故伤等所导致的手指完全或不全离断的病例称之为复杂型手指离断,使得复杂性断指也可以实现再植,并能使患指的功能得到最大程度的恢复成为可能,为复杂性断指的断指再植带来了新的希望.而在临床中如处理不当,将会导致非常严重的后果,比如断指再植后发生坏死,断指再植后发生畸形等严重并发证.因此在临床中对于断指再植病例,应该根据皮肤软组织缺损的程度、部位和范围,不仅进行断指再植的手术,而且需要通过某些修复方法使得患指保存完整并尽可能恢复断指的良好功能是十分重要的措施和方法.因此断指再植后进行皮瓣移植是非常重要的使得患者患指得到最大程度恢复的方法,而临床应用较多的动脉皮瓣和静脉皮瓣,两者之间移植成功率的比较较少有文献报道.笔者收集2011年3月至2013年3月在河北仓县医院行断指再植并行移植血管后带蒂皮瓣覆盖治疗断指患者136例,其中68例应用静脉皮瓣进行移植,68例应用动脉皮瓣移植,现报道如下.

　　1资料与方法

　　1.1临床资料

　　收集河北仓县医院2011年3月-2013年3月在河北仓县医院行断指再植手术并行皮瓣移植的患者136例,男105例,女31例,年龄18~70岁,平均44岁,损伤原因:撕脱伤32例,压轧伤4例,电锯伤24例,化学烧伤28例,热压伤18例,电击伤3例,切割伤14例,交通事故伤13例,皮瓣面积最大5cm×3cm,最小0.5cm×1.1cm,感染创面38例,非感染创面98例,上述病人全为急诊入院,受伤到入院时间为1~6小时,其中68例应用静脉皮瓣进行移植,68例应用动脉皮瓣移植.

　　1.2手术方法

　　1.2.1血管吻合的方法

　　以知道名称的血管为中心分离出皮瓣,根据创面与覆盖区域的相距长度分离出血管蒂.在对血管进行清创时,不需要对结扎血管进行标记,而且也不需要灌注血管.在进行血管吻合时,只需要对吻合口略微修剪并且冲洗管腔一次.在吻合口被修剪整齐之后,在任意一点进行第一针的缝合,第一针缝合好之后,留置牵引线头以便后面的手术,牵引线由术者或助手牵引,根据术者的位置选择按顺时针或逆时针方向间断缝合第二针,再将第二针作为牵引线进行第三针的缝合.

　　1.2.2皮瓣转移方法

　　手术时必须根据患者断肢需要覆盖的创面大小、部位来选择不同的皮瓣.

　　1.3皮瓣来源的种类

　　1.3.1躯干部2种7块:其中旋髂浅动脉皮瓣4块,腹壁浅动脉皮瓣3块.

　　1.3.2下肢3种64块:包括足底内侧皮瓣28块,足背动脉皮瓣21块,内踝上动脉皮瓣15块.

　　1.3.3上肢4种65块食指背侧动脉皮瓣27块,尺动脉皮瓣15块,骨间背动脉皮瓣8块,指固有动脉皮瓣15块.

　　2结果

　　断指患者136例,其中68例应用静脉皮瓣进行移植的患者中成活数为66例,成活率为97.06%,68例应用动脉皮瓣移植的患者中成活数为59例,成活率为86.76%,两组之间的成活率进行χ2检验,χ2值为4.847,P值为0.028<0.05,表明两组之间的存活率存在显着性差异,而且静脉皮瓣组患者的成活率较高.

　　3讨论

　　3.1尽早行组织彻底清创在进行断肢再植并皮瓣移植的过程中,需要反复冲洗伤口内、外的污染异物,切除损伤后失活的组织,早期应用抗生素,预防感染,必要时在手术结束时行闭式冲洗,放置引流管1~2周后逐次拔出 牢固的骨折内外固定,这是四肢尤其是手及足部功能恢复的基础.对于骨关节的固定,因为骨折的外固定架治疗有许多优点[1],因此在断肢再植中外固定支架的应用十分广泛.

　　3.2组织瓣的选择本组病例所选的行移植血管后带蒂皮瓣覆盖的皮瓣主要取自三个部位,躯干部、下肢、上肢,包括9种皮瓣,分别是旋髂浅动脉皮瓣,腹壁浅动脉皮瓣,足背动脉皮瓣,足底内侧皮瓣,内踝上动脉皮瓣,骨间背动脉皮瓣,尺动脉皮瓣,食指背侧动脉皮瓣,指固有动脉皮瓣,皮瓣面积最大5cm×3cm,最小0.5cm×1.1cm.在本实验中断指患者136例,其中68例应用静脉皮瓣进行移植的患者中成活数为66例,成活率为97.06%,68例应用动脉皮瓣移植的患者中成活数为59例,成活率为86.76%,两组之间的成活率进行χ2检验,χ2值为4.847,P值为0.028<0.05,表明两组之间的存活率存在显着性差异,而且静脉皮瓣组患者的成活率较高,由于静脉皮瓣带有肌腱,因此导致静脉皮瓣的成活率较高,因此尽量多选择静脉皮瓣进行移植.

　　3.3组织瓣修复过程中的注意事项在行皮瓣覆盖修复断指再植后皮肤软组织损伤时,一定要选择高质量的供血血管,这也是行移植血管后带蒂皮瓣覆盖修复成败的关键,在选择时要尽量避免选择已经发生损伤或已发生炎性反应的血管,如果有必要,可用DSA检查以明确血管情况以利选择[3].当取的皮瓣面积较大时,一定要选择近端动脉作为供体血管,尽量不用远端动脉;皮瓣面积大于7cm×20cm时,要尽量争取一期吻合皮瓣上所有的深浅两套静脉,这样的方法能够提高皮瓣的成活率[4].

　　3.4术后的观察与护理术后移植皮瓣的观察,应该从皮瓣颜色、温度、是否发生肿胀和毛细血管充盈时间来进行判断.如有上述2个或是2个以上的指标同时出现异常,便需要积极处理,及早探查,以免发生组织坏死等较为严重的并发症.术后还需要进行使用抗生素进行常规抗感染治疗,钙离子拮抗剂进行抗血管痉挛治疗,抗凝药物进行抗凝治疗.并保持伤口定期换药,放置引流管保持引流通畅,避免由于血肿压迫导致组织缺血坏死,还应该注意局部皮肤的保温措施的价钱.对于患者还应该进行及时的心理疏导,避免患者情绪紧张影响睡眠质量[5].

　　参考文献

　　[1] 林欣,潘海涛,胡宝岩,等.外固定架结合皮瓣技术治疗合并软组织缺损的 胫骨和腓骨骨折[J].中华显微外科杂 志,2005,28(1):10.

　　[2] 李晖,周志刚.静脉皮瓣修复血管在皮肤软组织缺损性断指再植中的临床应用[J].临床和实验医学杂志,2008,7(7):119.

　　[3] 庄永青,傅小宽,杜冬,等.游离组织瓣移植与外固定器固定对创伤性下肢组织缺损的修复 [J].中华显微外科杂 志,2004,27(3):162.

　　[4] 顾玉东.四肢的显微外科修复[M].上海:上海医科大学出版社,1998,12:53-54.

　　[5] 侯书健,程国良,方光荣,等.拇指及手指再造术后血管危象164例临床分析[J].中华显微外科杂志,2005,28(2):131