骨质疏松椎体压缩性骨折临床表现与治疗方法(2)

　　6 OVCF 的治疗

　　治疗现状，骨质疏松性椎体压缩骨折疼痛可以给患者本人的生活质量、家庭生活造成很大影响和负担。大量的回顾性研究发现，65 岁以上妇女合并有椎体压缩骨折的病人中，死亡率比同年龄对照组高 23 %,且随椎体骨折数目的增加而上升[11].单纯性疼痛的发病率与椎体变形呈正相关。椎体压缩骨折可导致患者慢性背痛、失眠、活动减少、意志消沉、甚至生活难以自理。它严重危害人们的健康，被称为无声的流行病[12].

　　目前，OVCF 的治疗方法包括保守疗法和手术疗法。手术疗法包括微创手术和开放手术。保守疗法包括卧床休息、药物镇痛、支具外固定等。但是保守治疗无法纠正脊柱畸形，且患者常存在较长时间的腰背痛。目前没有研究表明，保守治疗中各个方法的治疗时间与疗效的关系，如卧床时间与骨折愈合的关系等。无论哪一种治疗方法，都需要与抗骨质疏松治疗相结合，才能从根本上提高骨量及骨强度，减少再次骨折的发生率[13].

　　6. 1 保守治疗

　　1. 保守治疗的目的包括：缓解疼痛；早期活动；维持脊柱的矢状面和冠状面稳定；预防晚期的神经压迫。

　　2. 应用镇痛剂及支具来控制患者的症状。可持续应用阿片类镇痛剂直至患者可以耐受负重。治疗骨质疏松用的降钙素鼻喷剂及双膦酸盐可有效缓解骨折相关的疼痛。

　　3. 限制活动及卧床休息常可改善症状。

　　4. 有限接触支具 （ 如三点 Jewett 伸展支具或Cash 支具） 便于穿带，但患者的顺应性较差。

　　5. 物理治疗有助于患者早期恢复活动。

　　药物治疗即抗骨质疏松治疗。抗 OP 药物主要分为骨吸收抑制剂、骨矿化物、骨形成促进剂以及具有双重作用的制剂。抑制骨吸收药物：包括双磷酸盐类、雌激素、降钙素等，双膦酸盐类药物至今已发展成为最有效的骨吸收抑制剂，能抑制破骨细胞介导的骨吸收，有效增加骨密度[14].迄今为止，双膦酸盐类药物已发展到了第四代。其中阿仑膦酸钠是最常用的强有力的骨吸收抑制剂，可促进钙平衡和增加骨矿含量。雌孕激素替代疗法是治疗绝经后OP 的有效治疗方案。但长期应用雌激素的不良反应有乳腺癌、子宫内膜癌、心血管意外及血栓栓塞等。因此，目前不主张将雌孕激素替代疗法作为绝经后妇女防治 OP 的首选药物[15].降钙素是强有力的骨吸收拮抗剂，应用降钙素治疗 OP 患者能够减少骨吸收，增加骨形成，特别使骨有机质增加，增加骨量和骨质量，对 OP 性骨痛有很好的镇痛效果[16].

　　促进骨形成药物：甲状旁腺激素、他汀类药物、氟化物。骨形成促进剂特立帕肽，是目前美国食品药品管理局（FDA）批准的唯一甲状旁腺激素，在成骨和降低骨折风险方面疗效显着。他汀类药物对骨组织具有双向作用，既能促进骨形成，又能抑制骨吸收。

　　促进骨骼矿化类药物：包括钙剂、维生素 D、锶盐等，钙剂、维生素 D 是骨代谢调节剂，对骨吸收和骨形成有调节作用，还能改善神经肌肉的协调性、反应能力、平衡能力。锶盐是一种新型抗 OP 药物，可降低椎体及椎体外骨折的发生危险。雷尼酸锶既可促进骨形成，又可抑制骨吸收。维生素 K2（固力康）是最新上市的一种具有双重作用的药物，其优点是可以长期服用[17].

　　6. 2 手术治疗

　　6. 2. 1 开放性手术：目前多用于伴有神经、脊髓受压及结构性失平衡的病例，但骨质疏松常易导致内固定失败。开放手术创伤大，患者多为老年人，术前需评估患者心肺功能及手术的耐受力，行骨密度检查评估患者骨质疏松严重程度，内固定植入时常需骨水泥强化。

　　6. 2. 2 微创手术：目前开展较成熟的微创手术主要包括经皮椎体成形术（PVP） 和经皮后凸成形术（PKP），微创手术可以达到稳定骨折、恢复椎体力学强度、防止椎体进一步压缩和缓解疼痛的目标，使患者早期恢复正常活动。对于 OVCF,虽然没有研究证明椎体成形术比保守治疗效果优越，但通过临床经验，我们认为早期行微创手术治疗是 OVCF 治疗的最佳方法[18].原因如下：（1）骨质疏松严重，抗骨质疏松药物治疗无法立即起效，保守治疗效果难以预测；（2）骨质量差，骨强度低，骨折愈合能力差，再发骨折率高；（3）骨质量低，内置物与内固定物易松动，难以结合牢靠，造成手术失败；（4）若骨折不愈合将进一步导致脊柱不稳，后凸畸形的发生；（5）老年人常合并心肺疾患，长时间卧床容易出现肺炎、褥疮、下肢肌肉萎缩，下肢深静脉血栓及其他并发症。

　　1. 经皮椎体成形术（ PVP）

　　PVP 的手术适应症：（1） 椎体骨质疏松症，并伴有与之相关的疼痛，经支具及药物治疗无效者；（2）骨质疏松性椎体压缩性骨折（包括激素引起的骨质疏松）；（3）椎体血管瘤；（4）骨质疏松性椎体爆裂性骨折，为加强椎弓根螺钉的固定力，可先行椎体成形术；（5）转移性肿瘤引起的顽固性疼痛。OVCF 伴有椎体真空征[19].

　　PVP 的手术禁忌症：PVP 的禁忌证包括：感染、出血性疾病、不稳定骨折或伴有脊髓和神经根损伤、极重度椎体压缩性骨折不能建立工作通道及合并需要手术治疗的同部位病变，椎弓根骨折；严重压缩性骨折：上胸椎压缩比超过 50%,腰椎压缩比超过75%;如椎管狭窄、椎间盘突出及过敏等[20].

　　PVP 手术技巧：PVP 手术的穿刺途径，有以下几种：椎弓根途径、椎弓根外途径、后外侧途径（仅用于腰椎）及前外侧途径（仅用于颈椎）。（1）多数椎体成形术的经典途径是椎弓根途径。适用于第 8 胸椎 - 第 5 腰椎节段。（2）椎弓根外途径。在胸椎椎体，对于椎弓根较小者或中部胸椎椎体，椎弓根外侧入路可供选择。（3）后外侧途径。对于椎弓较窄的腰椎椎体可采用 Ottolenghi 描述的腰椎椎体活检侧后方入路。（4）前外侧途径。在颈椎，多采用前外侧途径[21].

　　PVP 术中注意事项：经椎弓根入路时，应避免损伤椎弓根内侧骨皮质而导致的骨水泥溢入椎间孔和椎管，特别是在上端胸椎水平；在胸椎平面穿刺时，应注意避免误伤胸膜；颈椎平面穿刺时，应避免损伤颈动脉和颈静脉。同时注意过早注射骨水泥容易造成渗漏，太迟则需要很大的注射压力，骨水泥扩散若不均匀，而且同样会造成渗漏。术中一定应用 C 形臂实时监测骨水泥的走向。不宜追求骨水泥充填量或完全充满椎体。不追求必须双侧同时穿刺及注入骨水泥，应力求单侧手术，减少手术时间及手术风险[22].

　　PVP 术后处理：术后 2 h 内患者应保持仰卧位。在此期间，应每隔 15 min 检查一次患者生命体征，同时，检查患者感觉和运动功能，如感觉改变或疼痛持续加重应早期检查，包括对手术区域行 CT 扫描以观察有无骨水泥的渗漏，如有，应立即手术治疗。

　　如果术后 2 h 内没有出现不适，患者可坐起。如 2h后未出现异常，可予出院，但仍应有人监护其 24 h,并追踪随访[23].患者出院后 3 月内仍需要多休息，避免负重或弯腰捡拾地上的物体，下地行走时佩戴腰围保护。另外，应在医师指导下进行腰背肌锻炼，如仰卧挺腹等。如果存在严重的功能障碍、肌肉痉挛或无力，可行物理治疗。

　　2. 经皮椎体后凸成形术（ PKP）

　　PKP 的手术适应症：（1） 骨质疏松性压缩性骨折引起的疼痛；（2）骨质疏松性压缩性骨折引起的后凸畸形；（3）溶解性骨肿瘤引起的骨损伤导致的疼痛[24].PKP 的手术禁忌症：（1） 稳定的、治愈的、无疼痛的骨质疏松性压缩骨折；（2）内在的、或病理性的出血异常（尤其是在椎弓根皮质或椎体后方被穿透时）；（3）骨质疏松性爆裂骨折。对于只有很少或没有椎管压迫的神经完整的病例，可以考虑行后凸成形术。

　　PKP 手术技巧及术中注意事项：

    1. 穿刺途径。（1） 经椎弓根途径。后凸成形术最常用的手术途径是经椎弓根途径，适于 T8至 L5节段。（2）椎弓根外侧途径。在胸椎，尤其是中、上胸椎，应该采用椎弓根外侧途径。（3）后外侧途径。后外侧途径后凸成形术可以用在 L2- L4节段。（4） 单侧还是双侧。

　　不必追求两侧同时椎弓根穿刺灌注，应力求单侧手术，减少手术时间及手术风险。应正侧位透视下，确保穿刺位置正位时位于椎体中部、侧位时位于椎体前中部[25].

    2. 球囊置入。（1）C 形臂透视下放置穿刺针、扩张器。必须正侧位透视下进针，确保穿刺位置无误；（2）侧位透视下放入导线，防治穿透前方皮质；（3）通过扩张器放入一个工作套管，然后取出扩张器与导线。通过工作套管放入手锥，并向前推进直到椎体前方皮质。操作必须在透视导引下进行，以防止穿透前方皮质骨；（4）取出手锥。通过工作套管放入可扩张球囊。侧位透视下，球囊应放置在病椎的前中部，正位透视应位于椎体中部。（5）扩张球囊时时压力不要超过 300psi,防止球囊破裂；（6） 缓慢、逐步扩张球囊，每次增加 0. 5 mL,并经常检查球囊内压力是否降低，如果存在骨质疏松，可出现压力迅速下降；（7）整个扩张过程必须在术者的视觉和双手感觉控制下，在扩张至终点后，记录球囊所用液体量，这个容量可作为注入骨水泥量的估计值。一般每侧约 3 mL,总量约为 6 mL[26].3. 骨水泥的配制。（1）聚甲基丙稀酸甲酯（PMMA）仍然是在人类体内唯一可接受的椎体扩张材料；（2）每 40mL 一袋的骨水泥中加入 6. 0 g 硫酸盐，同时加入1. 0 g 对热稳定的抗生素（ 如头孢唑啉、万古霉素或妥布霉素），将粉剂充分混匀后加入 10 mL 液态单体，直到它们混合成为一体为止；（3）将骨水泥注入长管状的骨过滤装置，然后将装置放入工作套管中；（4）当骨水泥从吸管的顶端可以粘成小球时（拔丝期）才可以注入[27].4. 骨水泥的注入。（1）球囊被扩张后，骨过滤装置被塞入两个工作套管。一个中央推进器用来将骨水泥注入骨中，操作中要用 C -臂机仔细监测。对不稳定骨折，对侧的球囊可以保持扩张状态，以便在同侧注入骨水泥时保持骨折复位状态；（2）当出现以下情况时，应立即停止注入骨水泥：a）已填满椎体前方 2/3;b）开始从椎体渗漏；c）开始向椎体的后面填入；（3）根据球囊扩张的程度，每一侧可注入 2 ~ 6 mL 骨水泥[28].5. 术后处理，同 PVP 术后处理。

　　OVCF 作为老龄化社会的多发病常见病，严重影响老年人的生活质量，及时有效的预防和治疗OVCF 尤为重要。虽然其临床表现复杂多变，但我们在临床工作中，可以根据其特征性表现，结合影像学检查，做出诊断。早期进行系统的抗骨质疏松治疗及微创手术治疗是必要的[29].

　　【 参 考 文 献 】

　　[1] Garfin SR,Yuan H,Lieberman IH. Early outcomes in theminimally-invasive reductions and fixation of compressionfractures. Proc N Am Spine Soc,2000,184-185.

　　[2] Belkoff SM, Mathis JM, Fenton DC, et al. An ex vivobiomechanical evaluation of an inflatable bone tamp used in thetreatment of compression fracture. Spine,2001,26:151-156.

　　[3] Hirano T,Hasegawa K,Washio T,et al. Fracture risk duringpedicle screw insertion in osteoporotic spine. J Spinal Disord,1998,11:495-497.

　　[4] Kostuik JP. Anterior Kostuik-Harrington distraction systems forthe treatment of kyphotic deformities. Spine,1990,15:169-180.

　　[5]Hu SS. Internal fixation in the osteoporotic spine. Spine,1997,22:483-485.