糖尿病干眼症的中医病因病机及临床治疗

　　摘    要：　本文从糖尿病干眼症的中医病因病机及临床治疗两个方面，对中医药治疗糖尿病干眼症的研究情况进行总结，同时指出在以后的研究中，应注重临床与实验相结合，观察指标客观化，开展多中心、大样本的研究，如此方能为日后糖尿病干眼症的诊疗提供更客观依据。

　　关键词：　糖尿病干眼症; 病因病机; 治疗进展;

　　糖尿病干眼症是糖尿病的慢性并发症之一，其临床表现多为眼部干涩、异物感、烧灼感、痒感、畏光、视力模糊等。当患有糖尿病时，干眼症的临床表现与单纯的干眼症患者相比更为严重，血糖也更难控制[1]。据统计，糖尿病干眼症的发病率逐年升高，发病率达51%[2]。目前西医治疗主要是严格控制血糖，使用人工泪液等，但只是暂时缓解症状，作用不持久，影响临床疗效，目前尚缺乏理想的针对性防治方法[3]。近年来，中医药治疗糖尿病干眼症愈显优势，其树立整体思想，注重辨证论治，标本兼治，具有不良反应小，价格低廉，适于长期服用的优点[4]。本文从糖尿病干眼症的中医病因病机及临床治疗两个方面，对中医药治疗糖尿病干眼症的研究情况进行总结。

　　1、 对病因病机的认识

　　1.1、 从湿邪辨证

　　阴邪侵人最易伤阳气，而湿为阴邪，亦伤阳气。脾主运化，性升清，喜燥恶湿，故外感湿邪，易伤脾脏，导致脾阳不振，气机升降失调，水液输布失常，气血津液难以上荣双眼，发为干眼;倘若湿郁人体，日久化热，则湿热交织，湿既伤阳气，热又耗伤阴津，热邪上乘过度消耗肺阴，致宣发紊乱，治节失调，津液不能濡养头面诸窍，也可发为干眼;消渴病中，肺胃之阴津耗伤不足可见烦渴引饮之症，但因湿困脾脏，失于健运，故虽多饮，亦不能化为津液为机体所用，致水液下流，从小便排出，不能濡润形体百骸，这也相对应于消渴病多饮多尿症状[5]。

　　1.2、 从燥邪辨证

　　从外燥言，燥邪袭人多从口鼻入，先犯肺卫，燥胜则干，易伤津液，双目不得津液上荣，则致干眼的发生[6]。肺为娇脏又喜湿恶燥，多从口鼻而入之燥邪，最易耗伤肺胃之阴津，易引起消渴病烦渴引饮之症。从内燥言，消渴发病多为阴液亏损，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标;燥热致病者可见于消渴病的病机中，如《医学心悟·三消》曰:“三消之证，皆燥热结聚也。”可见，三消中燥热偏盛，耗伤阴津，致使眼目失于濡养，而发为干眼[7]。
 

　　1.3、 从津液辨证

　　津液有滋润濡养作用，在体内的输布依赖于肺主行水，肾主水，肝气疏泄，三焦通利的作用，此输布依靠多个脏腑生理机能正常运转的结果。而消渴病病久伤及肝肾二脏，肝肾阴液亏虚，致使津液输布异常，不能上润升散于目而引发本病。此外，《目经大成》对糖尿病干眼症病症特点进行了简要描述:“此症轮廓无伤，但视而昏花，开闭则干涩异常”，由此指出糖尿病病久耗伤阴津，又津血同出一源，故津亏则血少，血虚不能滋养肝脏，肝的疏泄与藏血功能失常则出现眼部干涩不适症状[8]。

　　1.4、 从虚实辨证

　　阴虚为本，燥热为标为消渴病主要病机，两者互为影响，阴虚则燥热盛，燥热盛泽阴虚。消渴病中肺燥则津伤，津液敷布失常，脾胃失于濡养，肾精不得滋助;若脾胃燥热偏盛，上至肺津被灼，下至肾阴耗伤;肾阴不足致阴虚火旺，上灼肺胃，终至肺燥胃热肾虚。而干眼的发生则为肺燥、脾胃燥热偏盛，损伤津液，不能濡养双目所致;肾阴亏损，肝失濡润，肝肾精血不足，不能上承耳目，并发干眼。

　　1.5 、从经络辨证

　　《太平圣惠方·眼论》谓:“明孔遍通五脏……目患即生……何辄有损。”全身经络疏通，气血津液才能循经上荣双目，故《灵枢·邪气脏腑病形》谓:“十二经脉……其精阳气上走于目而为之睛。”经脉不通，则气血不能循于头目，也是干眼发病的一个重要原因。

　　1.5.1 、从足阳明胃经辨证

　　历代医家对消渴多从“三消”立论，即上中下三消，把上消称为肺消，中消称为胃消，下消称为肾消[9]。《灵枢·经脉》言:“胃足阳明之脉……，旁约太阳之脉(此据《甲乙经》改，指与足太阳经交会于眼睛)……。”“气盛，则身以前皆热，其有余于胃，则消谷善饥，溺色黄”，足阳明胃经经脉病候如是言。消渴病中消责之脾，因脾家实火或伏阳蒸胃所致，胃火炽盛，致脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥[10]。足阳明经别又上达于眼眶下部，与眼发生直接联系，胃火循经上灼于目，致目失濡养，这也是糖尿病性干眼症的诱发因素之一。

　　1.5.2、 从手太阳小肠经辨证

　　手太阳小肠经经脉循行过胃，胃有实热，津液被灼为消渴病中消病机，且手太阳小肠经经目内外眦，又抵胃，可致胃热循经上传于目，发为干眼。

　　1.5.3、 从足太阳膀胱经辨证

　　足太阳膀胱经在其经脉循行中，上行连目系，下行络肾，肾寓元阴元阳，是先天之本，肾阴虚则内生虚火，致肝肾精血耗伤，不能循经上承于耳目，多可并发白内障、干眼等。

　　1.5.4、 从手少阳三焦经辨证

　　手少阳三焦经遍属“三焦”，交于目锐眦，这里的“三焦”指手少阳经的循行从胸至腹，属于上、中、下三焦，此处主要指部位三焦。刘完素在《黄帝素问宣明论方》中说:“消渴之疾，三焦受病也，有上消、中消、肾消”，此处明确“三焦受病”理论[11]。消渴病有上、中、下三消之分，根据轻重成分有肺燥、胃热、肾虚之别，肺、胃、肾归属“三焦”(此指部位三焦)，是故日久肝肾精血不足，不能循经上承于目，可并发干眼。

　　1.5.5、 从足厥阴肝经辨证

　　《灵枢·经脉》言:“肝足厥阴之脉，……连目系。”肝经与目系紧密相连，且肝开窍于目。目病可直接由肝的不足导致。从消渴病的主证言，肝脉上行入肺，挟胃，肝肾同源，肝火上灼肺津，中劫胃液，下耗肾水则三消俱现，从兼证言，消渴伤肝，目失所养，则可变目疾[12]。

　　2、 中医药治疗糖尿病干眼症的临床近况

　　2.1、 中药治疗

　　2.1.1、 辨证论治

　　潘颖[5]用导师自拟的祛湿化浊方(平胃散加减)同时配合玻璃酸钠滴眼液给予治疗组15例糖尿病干眼症患者，对照组15例给予玻璃酸钠滴眼液。1个月为1个疗程，共治疗2个疗程。结果表明治疗组的治疗结果优于对照组(P<0.05)。刘洪波[13]将32例糖尿病干眼症中肝肾阴虚者给予滋水清肝饮(药用生地、山药、丹皮、山茱萸、白芍、当归、天花粉、知母、泽泻、茯苓、酸枣仁、柴胡、炙甘草)治疗，气阴两虚者给予滋水清肝饮加黄芪、西洋参。治疗1个月后总有效率为96.88%。蔡红莲[14]将98例肝肾阴虚型糖尿病干眼症患者中的对照组49例给予0.1%玻璃酸钠滴眼液治疗，治疗组49例在对照组用药上另加疏肝润目汤[方用白芍、密蒙花、当归、党参、五味子、茯苓各10 g，枸杞子、柴胡各15 g，薄荷(后下)6 g、炒白术5 g、甘草3 g]，疗程4周。治疗组总有效率为93.88%，优于对照组的79.59%(P<0.05)。李秀娟[15]在治疗42例气阴两虚型糖尿病干眼症患者的研究中，把患者随机分为辨病辨证组和芪明颗粒组，各21例。两组均给予糖尿病基础治疗、芪明颗粒及玻璃酸钠滴眼液治疗，辨病辨证组再根据患者临床症状及舌脉征象添加偏/兼证用药。4周为1个疗程，观察2个疗程。结果表明辨病辨证组疗效优于芪明颗粒组(P<0.05)。

　　2.1.2、 专方专治

　　王明月等[16]将210例糖尿病干眼症患者分为两组，对照组105例给予玻璃酸钠滴眼液，治疗组105例给予芪明颗粒(药用黄芪、枸杞子、地黄、决明子、蒲黄、水蛭、茺蔚子、葛根)，不间断治疗2个月。治疗组有效率为82.9%，优于对照组的74.3%(P<0.05)。唐慧梅[17]将60例糖尿病干眼症患者分为两组，治疗组给予具有益气养阴散瘀通络作用的芪明颗粒内服，对照组运用杞菊地黄丸配合泪然滴眼液治疗，治疗时间为2个月，治疗组有效率为100%，显着优于对照组的93.3%(P<0.05)。冷仲禹[18]分别观察了联合组与对照组对糖尿病性干眼症患者的临床疗效，联合组25例采用口服杞菊地黄丸和局部滴用思然滴眼液;对照组25例单纯采用思然滴眼液治疗，观察3个月，联合组有效率为96%，高于对照组的64%(P<0.01)。

　　2.2、 熏蒸疗法

　　董慧杰[19]观察了70例糖尿病干眼症患者，疗程均为12 d，观察组予以大全宝光散(黄连250 g、当归60 g、蕤仁48 g、生白矾60 g、甘草60 g、杏仁72 g、龙胆草120 g、干姜60 g、赤芍100 g)熏蒸，对照组使用玻璃酸钠滴眼液配合空白熏蒸疗法。观察组总有效率63.63%，优于对照组的50.00%(P<0.05)。肖采尹等[20]选取60例糖尿病干眼症患者随机分为中药组和对照组，各30例，中药组予滋阴润燥法方(阿胶、蝉蜕、玄参、生地黄、麦冬、密蒙花、薄荷、金银花、柴胡、白芍)外熏结合内服，对照组用聚乙烯醇滴眼液;中药组总有效率为85.19%，较对照组的65.52%显着提升(P<0.05);两组客观指标比较，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。

　　2.3 、针刺治疗

　　薛研等[21]等用“进火补”针刺法(穴用攒竹、睛明、四白、瞳子髎、风池、丝竹空等)治疗32例糖尿病干眼症患者，1 d/1次，治疗14 d比较疗效，有效率87.5%，并认为该法治疗2型糖尿病干眼症具有温经通络、益气养阴、行气活血的治疗作用，疗效显着。胡靖[22]在其使用针刺五输穴配合玻璃酸钠滴眼液治疗肺阴不足型干眼症患者的临床观察中发现，在同等疗程下(1 d/1次，7 d 1个疗程，中途休息1 d，共4个疗程)，两者结合比单纯采用玻璃酸钠滴眼液治疗效果更优。

　　2.4 、中西医结合疗法

　　毛菊代等[23]对比观察中西医结合疗法和单纯西医疗法治疗糖尿病干眼症的疗效，两组(各30例)均基础治疗原发病，初次给予“重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液”配合“玻璃酸钠滴眼液”，中西医结合组在西医组基础上加中药免煎颗粒冲服配合中药熏洗眼、眼局部中药离子导入及耳穴压豆等治疗，30 d后对比总有效率发现:中西医结合组(93.3%)优于西医对照组(70.0%)(P<0.05)。王锋[24]将60例2型糖尿病干眼症患者纳入观察，其中30例给予中西医结合治疗，嘱患者口服芪明颗粒、外用电脑多功能治疗仪及爱丽滴眼液治疗;另外30例仅使用爱丽滴眼液治疗，治疗3个月后对比总有效率，治疗组为85.00%，对照组为51.67%，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3 、小结

　　虽然大量研究表明，中医药治疗糖尿病干眼症具有良好的临床疗效，但目前对糖尿病干眼症的研究仍存在以下问题:(1)发病的机制尚未明确;(2)治疗上缺乏理论与临床实验相结合;(3)缺乏统一的辨证分型、诊疗标准，以及系统科学的疗效评价方法;(5)临床上缺少大样本、多中心的随机对照试验[25]。故在今后的研究中我们应致力于在中医整体观念的指导下，运用辨证施治同时结合现代医学理论，将大量的临床病例观察和临床实验结合起来，发挥完善中医药优势地位;使临床观察指标更具客观性及可信度;让研究结果更有说服力，大样本、多中心的随机对照试验更应被重视，以此使临床涌现出更多治疗糖尿病干眼症的有效方法。

　　参考文献

　　[1]JAIN S. Dry eyes in diabetes[J]. Diabetes Care,1998,21(8):1375-1376.
　　[2]朱姝，贾卉. 2型糖尿病与干眼症的相关性分析[J].眼科研究，2007,25(8):602-604.
　　[3]陆文.中西医结合治疗糖尿病性干眼病的临床分析[J].中国医药指南，2013,11(28):210-211.
　　[4]聂巍巍，左文志.综合治疗糖尿病患者干眼的临床疗效分析[J].糖尿病新世界，2015(7):124.
　　[5]潘颖.从湿辨证论治糖尿病干眼症的临床研究[D].济南:山东中医药大学，2016.
　　[6]唐由之，肖国士.中医眼科全书[M].北京:人民卫生出版社，1996:929-930.
　　[7]张洪梅.糖尿病(消渴)中医病因病机及治疗研究[J].世界最新医学信息文摘，2018,18(87):155,161.
　　[8]陆诗林，张红芳.芪明颗粒治疗2型糖尿病患者干眼症的临床分析[J].中国实用医药，2017,12(19):24-26.
　　[9]依秋霞，张泽.李敬林学术思想传承———重视情志，从肝论治消渴[J].辽宁中医杂志，2017,44(4):699-701.
　　[10]邹宏强，徐妍，任冬萌.整体调理肺脾肾治疗消渴探析[J].实用中医内科杂志，2011,25(6):81.
　　[11] 周喜民.金元四大家医学全书[M].天津:天津科学技术出版社，1996.
　　[12]池美.浅谈肝脏与消渴病的关系[J].内蒙古中医药，2006,25(6):73-74.
　　[13]刘洪波.滋水清肝饮加味治疗糖尿病性干眼症32例疗效观察[J].国医论坛，2015,30(5):30.
　　[14]蔡红莲.疏肝润目汤治疗肝肾阴虚型糖尿病干眼症49例[J].陕西中医，2017,38(9):1222-1223.
　　[15]李秀娟.基于芪明颗粒辨病辨证治疗糖尿病性干眼症的临床研究[D].成都:成都中医药大学，2017.
　　[16]王明月，赵智华，樊芳.芪明颗粒治疗2型糖尿病患者干眼症的临床观察[J].临床医药文献电子杂志，2018,5(24):103.
　　[17]唐慧梅.益气养阴散瘀法治疗糖尿病干眼症的临床观察[D].济南:山东中医药大学，2012.
　　[18]冷仲禹.杞菊地黄丸联合聚乙二醇滴眼液治疗2型糖尿病患者干眼症的临床观察[J].糖尿病新世界，2018,21(8):65-66.
　　[19]董慧杰.大全宝光散熏蒸治疗肝胃郁热夹瘀型糖尿病干眼症的临床研究[D].银川:宁夏医科大学，2018.
　　[20]肖采尹，许家骏，张南，等.滋阴润燥法治疗阴虚内燥型2型糖尿病干眼症的临床观察[J].中华中医药杂志，2018,33(3):1191-1193.
　　[21]薛研，赵耀东，元永金，等.“进火补”针刺法治疗气阴两虚型糖尿病性干眼症32例[J].中医研究，2017,30(11):50-52.
　　[22]胡靖.针刺五输穴配合玻璃酸钠滴眼液治疗肺阴不足型干眼症的临床研究[D].长春:长春中医药大学，2017.
　　[23]毛菊代，帕尔扎提，买迪娜，等.中西医结合治疗糖尿病干眼症的疗效观察[J].中国中医基础医学杂志，2011,17(4):439,450.
　　[24]王锋.中西医治疗2型糖尿病患者干眼症的临床研究[J].泰山医学院学报，2012,33(6):445-446.
　　[25]王金华. 2型糖尿病干眼症患者发病机制的研究进展[J].江西医药，2015,50(2):185-187.