医院运行面临的医患困境及建议

　　近年来，为了构建和谐的医患关系，学者们从伦理、社会、文化、患方因素等方面都作了深入而有益的探讨。本文通过对医院运行存在的问题及其对医患关系影响分析，提出若干完善医院运行机制及改进医患关系的对策建议。

　　1 医院运行存在的问题

　　1. 1 医院运行过程中过分追求经济利益 公益性缺失 一直以来，我国公立医院都被定位为公益性事业单位。但单纯依靠政府投资和越来有限的拨款已远远不能够满足医院的支出，全面启动医改 4 年以来，国家共投入财政资金 22 427 亿元，占财政支出从 2009 年的 4. 4%到 2012 年 5. 7%,比例虽有所提高，但与国外一些国家相比，还有很大差距。在这种情形下公立医院经费绝大部分要靠自身经营来解决，由此产生了各种乱象。

　　1. 2 医院人力资源管理问题
　　
　　 （ 1） 医疗人力资源的增长还不能满足居民医疗服务的需求。近年来，医疗机构尤其是大医院规模扩张过快，急需大量的医疗人力资源补充，但作为专业性极强的医务人员的培养需要一定过程和时间周期。此外，医疗技术人员专业构成比例失调，尤其是护理人员短缺较多。

　　（ 2） 目前医务人员总体薪酬水平相对较低。薪酬标准与其工作复杂性、高风险性明显不符。医院激励手段过于单一，主要靠晋级、提高奖金以及树立“模范”“典型”人物的方法进行示范和教育，大多数职工不可能在自身的利益需求方面得到有效的激励[1].
　　
　　（ 3） 目前公立医院的绩效考核仍然沿用行政机关、事业单位工作人员年度考核制度，不论什么专业、什么层次的人员都在使用统一的考核标准，考核结果很难客观、充分地体现员工的实际贡献，也难以反映不同岗位不同人员的业绩贡献。

　　1. 3 未形成有效的医疗风险防范体系 医疗风险存在于整个医疗过程中，它泛指可能会导致患者损失和伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件[2].当医疗风险发生时，医院过多倾向于把医疗风险归因于医学技术应用的局限性、人员素质和人才培养的缺失、社会公众的压力，而对于制度缺陷或措施不到位关注不够。此外，医院内没有建立医疗风险监控网络体系，也没有医疗风险数据库和监测调控系统，难以及时准确地对医疗风险程度进行评估，也无法实现通过预警机制发布医疗预警。

　　1. 4 医院依法行医、依法治院意识不强 部分医院不能严格遵守法律、法规对医疗人员、医疗技术、医疗设备的准入规定，超诊疗范围行医，超范围、超级别手术现象时有发生。

　　1. 5 医患沟通存在的问题 由于每一个患者年龄、性别、家庭背景、受教育程度、经济状况等的不同，其对疾病的认识和治疗结果的期望值也存在很大差异。但目前医患沟通都是格式化、无差异化的沟通，沟通时间普遍不足，患者想说的未说完、想问的没问全，沟通结束还带着满脑子疑虑； 沟通中，经常忽视患者情感等需求，缺少对患者应有的人文关怀。

　　1. 6 医院医疗纠纷处理机制存在的问题 首先，投诉接待处理程序、人员职责及安全保障等没有明确规定，发生医疗纠纷后，患方反映的问题不能得到及时的回应。其次，医疗机构不能正确面对所发生的医疗纠纷。缺乏及时的实事求是的调查核实与处理。再次，医疗纠纷处理后缺少反思、总结及信息互通。

　　2 医院运行问题对医患关系的影响
　　
　　2. 1 经济关系被放置到医患关系的第一位 以药养医催生了高药价，药价以及各项检查费用不断攀升致使患者看病越来越贵。当患者花费巨额的医疗支出后不能得到预期效果时，很容易出现心理偏差，产生过激行为，引发医疗纠纷。

　　2. 2 医院缺乏系统风险防范体系 患者就医安全感下降 患者在就医过程中经常会发生各种各样的医疗安全问题，极易引发患者的非理性情绪，与医务人员产生矛盾和纠纷。

　　2. 3 医务人员职业压力大 过度的压力会导致职业倦怠，表现为精力不足和疲惫，工作效率下降，从而造成服务态度问题及医疗安全事故的发生。由于目前医生薪酬标准与其工作的复杂性、高风险性明显不符，以致医务人员职业认同感的下降。由于心理失衡，部分人员则通过收取红包、回扣等来弥补自己过低的收入，增加医患不信任，激化医患矛盾。

　　2. 4 信息不对称进一步恶化医患关系 医患信息不对称使医方可能凭借自已医疗信息的优势，诱导需求，产生过度检查、过度治疗，有时为了避免纠纷还要采取“保护性医疗”,这些行为均增加患者的看病成本，成为医患关系紧张的原因之一。

　　2. 5 医院投诉机制不完善 部分医院对所发生的医疗纠纷不是在查明事实、准确定性的基础上实事求是地去处理，而是无原则地采取“大闹大赔、小闹小赔、不闹不赔”的方式解决纠纷，让患方觉得医方解决医疗纠纷不客观、很随意。医院内部门之间相互推诿和扯皮，均会加重医患矛盾的对立和激化。

　　3 完善医院运行机制、构建和谐医患关系的对策

　　3. 1 加大政府补偿 促进政府办医院公益性回归在商品经济社会中，患方需为所获得的医疗服务付费，医方得以对医疗服务生产力进行生产和再生产，医患关系具有一定的经济属性。但是，医疗服务又非一般性商品，而是关系到人的生命和健康的特殊商品。政府应按照公立医院的公益性定位，通过直接补助或间接购买服务等方式加大对公立医院的投入。同时政府应限制公立医院盲目扩张，严格监管其不规范竞争行为。公立医院要通过强化管理，优化临床路经，严格控制药品使用，杜绝不合理检查和治疗，加强全成本核算管理，降低运行成本等途径，在降低患者花费的同时实现自身经济效益。

　　3. 2 提高人力资源数量和质量 优化薪酬体系和激励考核机制 国家应制定不同级别、规模医疗机构各类医疗技术人员配备标准，并作为医疗机构执业的基本条件。医疗机构应依据自己的级别、床位数和门诊量配齐、配足各级各类医疗技术人员，提高人力成本在医院运行总成本中的比例。政府和医院应在医改的大背景下，在医院薪酬结构上有所突破，遵循客观规律，构建有竞争力、体现公平的薪酬结构，使公立医院内所有工作人员都按统一的贡献原则定薪。把公开竞争机制引入到岗位竞聘、职务晋升之中，以竞争的形式把岗位轮换、职务升降建立在能力、业绩、贡献上。建立一套能够反映岗位特点和实绩的科学考核标准，要针对不同类别和层次的医务人员，确定不同的绩效考核内容和指标。

　　3. 3 加强和完善医疗风险管理 保障患者安全有效的医疗风险防控措施，可减少医疗风险的来源、范围和影响，改进风险冲击的反应，完善修复管理，能迅速有效减轻风险造成的损害，及时修复失调的医患关系[3].要加强风险教育，提高医护人员对风险的认识，持续培养医护人员风险防范的意识和能力。同时要加强医疗质量管理，建立健全三级医疗质量管理组织，完善医疗规章制度，合理检查、合理用药，着力提高病历质量。通过技术引进、专家指导、科研等方式不断提高专业技术水平。建立医疗安全不良事件报告制度和公开、透明、非惩罚性的风险报告系统，构建与其相应的管理机制，使风险事件得到及时处理。医院应定期对风险管理情况进行点评。制定各种基本的风险控制预案，一旦纠纷发生，很快在基本预控方案基础上制定具体的实施方案。建立风险分担机制。通过参加医疗责任保险、自设“医疗风险基金”等方式分担医疗行为带来的风险，切实减轻医务人员执业压力。

　　3. 4 提升医院和医务人员依法治院、依法行医的能力 医院在执业过程中，必须增强运用法治思维解决医院管理和诊疗行为中遇到问题的能力。医院必须严格遵守相关卫生法律、法规，健全医院内部各项工作制度，形成以制度管人、管事、管财。医院应从人治、经验管理逐步转变到法治和科学规范管理上来。成立专门的法律事务部门，配备专职法律专业人员，对医院的人员、技术、诊疗行为实施合法性审核和指导，以确保医疗质量和医疗安全，确保患者的合法权益不受侵犯，减少因违法行为而导致的医疗纠纷。加大对医务人员依法行医的教育，强化法律意识、证据意识和风险意识，尊重患者各项权利，实现医患关系和谐的回归。

　　3. 5 加强医患沟通 维护患者知情权 医院要从形式、渠道、内容、要求、技巧、效果、考核等方面对医患沟通进行规范管理，建立和完善医患沟通制度。

　　应建立重大、高危手术术前到医院相关职能部门进行二次沟通制度。我院 2010 年每万名住院患者医疗纠纷投诉率高达 18. 69 人次，医疗投诉增长幅度较大，远远高于前两年的平均水平，针对这一现象，我们开始实施重大、高危手术术前到医患沟通办公室进行二次沟通制度，对防范医疗风险、保障医疗安全起到了明显的效果。近 4 年来，有 500 余例经过二次医患沟通的病例，无论治疗效果如何，无 1 例发生医疗纠纷。2011 年医院每万名住院患者医疗投诉率为14.67 人次，2012 年为11 人次，2013 年为8.69人次，2014 年为8.2 人次，医疗风险得到较好控制，投诉率逐年下降，有力地促进了医患关系和谐。

　　3. 6 规范医疗投诉接待及处置 医院应在目前国家医疗投诉处理的法律框架内，建立健全内部医疗投诉管理制度。对医疗投诉的部门、流程、调查处理结果的反馈及沟通应作出明确规定。在医疗投诉处理过程中，要以事实为依据、以法律为准绳，实事求是，客观公正，以诚恳的态度取得患方的理解，及时化解纠纷，平息争议，促进医患关系和谐。对于个别患方采取的非理性维权方式和无理要求，要积极配合国家相关部门予以坚决制止和合理引导，不能为了息事宁人而作无原则妥协。医院要抛弃医疗投诉会损害医院声誉的传统观念，重新确立“投诉是金”的管理理念。要深刻认识到投诉信息中可能隐藏着日常医院管理中容易忽略，但又非常有价值的信息，及时总结分析这些信息，可有助于医院改善医疗质量、改进就医流程和促进医疗服务规范化。

　　参 考 文 献
　　
　　1 赵丽，陈晓彤，刘爽，等。 我国医患关系紧张现状及深层原因剖析[J]. 现代医院管理，2013,11（ 1） : 72 -74.
　　2 吴宏，杨兴辰，连斌，等。 医疗风险现状调查与分析研究[J]. 中国卫生质量管理，2009,16（ 4） : 2 -3.
　　3 袁廷东，毛坤，袁岳沙。 我国医患关系紧张背后的医疗体制问题及对策[J]. 中国医院，2014,18（ 9） : 60 -62.