影响高血压的膳食营养物质最新研究综述

　　摘    要：综述了蛋白质、脂类、碳水化合物、维生素D、酒精、植物化学物及矿物质影响血压变化的研究进展。
　　
　　关键词：膳食营养； 高血压； 血压；

　　专家建议有中风风险的高血压患者应该将血压降低到130/85mm Hg[1-4], 而长期服用降压药面临药物耐受、依从性、药物毒副作用等问题， 因此， 如何通过改变饮食、运动等生活方式以达到控制血压的目的显得尤为重要[1,5], 本文就膳食营养与高血压之间的关系作一简要综述。
　　
　　1 蛋白质与氨基酸
　　
　　大规模随机对照试验显示大豆蛋白降低收缩压作用达到4.31mm Hg, 而在正常高值和Ⅰ期高血压患者中效果可达7.88mm Hg[6].He J[7]等人证实， 前期高血压和I期高血压患者每天进食40g大豆蛋白、牛奶蛋白与每天进食40g碳水化合物相比， 分别降低收缩压2.0、2.3mm Hg.增加富含蛋白质的食物摄入而减少富含碳水化合物的食物摄入造成了食物中其他可能影响血压变化的成分摄入不同， 为了尽可能消除这些影响因素， Teunissen-Beekman[8]等人将豌豆 （20%） 、大豆 （20%） 、牛奶 （30%） 、鸡蛋 （30%） 四种富含蛋白质食物混合配制， 使得动物蛋白和植物蛋白更加均衡。干预阶段， 实验组给予蛋白水溶液、对照组给予麦芽糖糊精水溶液， 两组摄入卡路里总量相同， 结果发现， 摄入蛋白质组收缩压和舒张压分别比麦芽糖糊精组低4.9、2.7mm Hg.另外， 蛋白质组尿钠、尿钾水平低于麦芽糖糊精组， 由于钠与高血压之间的高度相关性， 提示钠可能是混杂因素。有研究表明， 摄入蛋白质可以促进尿钠排出[9], 与上述研究结论相悖， 但因为碳水化合物组钠盐摄入量比蛋白质组多， 导致上述现象的原因可能是其促进排钠的量还不至于抵消碳水化合物组因高摄入而排出的量。大豆蛋白降低血压的作用机制与L-精氨酸有关， 大豆中富含精氨酸， 摄入人体后， 在collectrin蛋白的作用下， 转运入内皮细胞并最终生成NO.长期服用L-精氨酸类似物， 会导致NO合成减少， 诱导细胞凋亡， 引起血压升高， 而且纤溶酶原激活物抑制剂-1与L-精氨酸类似物共同参与了高血压的发生与发展机制[6,10-11].植物蛋白中含有大量具有独立降压作用的谷氨酸[12], 大豆蛋白还可以增加胰岛素敏感性和糖耐受性。蛋白质是否具有降压作用有待进一步深入研究[6], 国内研究表明， 动物性蛋白质的摄入可以增加某些多肽、氨基酸和微量元素的摄入， 可能具有降压作用[9], 然而对于肥胖患者， 低蛋白饮食也许更有利于减肥及减少心血管事件的发生率[13], 一项研究显示， 低蛋白饮食将有助于降低血压[14], 而蛋白质降压作用的研究对象大多限于前期高血压和I期高血压患者， 对于患有慢性肾脏疾病、急性肾脏损伤及肝衰竭的患者， 是否应该限制蛋白质的摄入值得探讨。
　　
　　2 脂类
　　
　　（1） 长链多不饱和脂肪酸 （PUFA） :PUFA主要存在于植物油和深海鱼油。ω-3多不饱和脂肪酸具有剂量反应性短期降低高血压患者血压的作用， 其对血压的长期效果尚不清楚[6].有研究认为， 长链ω-3PUFA的摄入可以直接作用于心电生理途径， 或者通过增加左心室舒张末期容积及兴奋迷走神经间接导致心律减慢， 在一些短期实验当中， ω-3PUFA被认为可以增加NO合成， 增强血管舒张反应及动脉顺应性， 这些生物效应共同降低了血管阻力， 最终降低血压[15].为了进一步明确PU-FA对心血管疾病是否具有保护作用， Trudy Voorteen[16]等人研究得出， PUFA对婴幼儿肥胖、血压、血脂的有益调节作用证据并不充足， 但PUFA可能有助于增加胰岛素敏感性。Sankar Devarajan[17]等人试验发现， 将芝麻油作为食用油使用60d后， 正常组血压变化并不明显， 但在高血压患者中， 单独使用芝麻油组和单独使用钙通道阻滞剂组收缩压和舒张压分别降低约20、10mm Hg, 而联合运用芝麻油和钙通道阻滞剂组收缩压和舒张压分别下降约40、25mm Hg.
　　
　　（2） 卵磷脂、胆碱、肉碱卵磷脂及其他富含胆碱的食物可以在肠道微生物的作用下分解成胆碱、甜菜碱肉碱， 继而生成三甲胺 （TMA） , 吸收入血进入肝脏， 并在肝脏单胺氧化酶的作用下氧化生成氧化三甲胺 （TMAO） , TMAO则参与了心血管疾病的发生发展过程[18-20].研究表明， TMAO只有与血管紧张素II联合作用， 才表现出较持久的升血压作用， 但其具体机制尚不十分清楚[21].TMAO可以作为一种小分子伴侣发挥作用抑制内质网应激， 它也可能影响蛋白质的折叠加工， 通过影响相应受体间接促进血管紧张素II的生物学效应[22].TMAO还可以通过丝裂原激活蛋白激酶和核因子-k B途径促进血管炎症反应[23].然而， 胆碱属于半必需营养素， 限制胆碱的摄入显然得不偿失[20], 一项针对左旋肉碱与心血管疾病的Meta分析也显示， 摄入左旋肉碱可以使全因死亡率降低27%、心绞痛发生率降低40%、左室心律失常发生率下降65%[24].所以， 少量摄入这些营养物质是有益于身体健康的。
　　
　　（3） 胆固醇60.7%~64.3%的高血压患者同时伴有高胆固醇血症， 同时应用他汀类降脂药与降压药可以明显减少高血压患者冠状动脉性疾病的发生， 尤其是在难治性高血压患者当中， 其心血管事件的发生率显着降低[25], 而且， 80mg剂量的阿托伐他汀比10mg剂量的效果更加明显， 提示降脂效果与心血管事件的发生率可能存在线性关系[26].然而， 尽管降低血清胆固醇水平可以降低心血管事件的发生率， 但却并没有降低总死亡率， 后来证实， 低胆固醇血症将会导致抑郁， 增加暴力自杀事件的发生率[27].最新研究表明， 胆固醇在控制免疫系统吞噬体的迁移方面发挥着命运“开关”的作用[28].因此， 胆固醇对人体的作用是一把双刃剑。
　　
　　3 碳水化合物
　　
　　低碳水化合物的摄入将显着减少肥胖的发生率， 与低脂饮食相比， 其体重、体脂指数、总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇之比、甘油三酯均降低[29].而最近一项研究发现， 与限制脂肪摄入组相比， 地中海高脂饮食模式不仅没有增加体重， 反而轻微降低了体重和腰围[30].肥胖， 尤其是内脏型肥胖被认为是导致高血压的一个独立危险因素， 代谢水平及生理改变是直接导致高血压的主要原因， 其具体机制大致有以下几点[6]: （1） 激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （RASS系统） . （2） 激活交感神经系统 （SNS） . （3） 胰岛素抵抗及高胰岛素血症， 胰岛素作用于IRS-2, 促使近端小管对钠离子的重吸收。 （4） 血液中脂联素减少、瘦素增加、抵抗素增加等干扰NO合成， 导致水钠潴留、胰岛素抵抗、内皮功能紊乱。 （5） 肥胖患者大多患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征， 也与胰岛素抵抗、RASS激活、SNS激活、内皮功能紊乱及血浆瘦素增加， 脂联素减少等有关。 （6） 脂肪组织还能释放一些促炎因子等， 动物实验证明， 这些因子可以激活盐皮质激素受体。而且， 如果肥胖患者的体重减轻， 上述紊乱的代谢状态也会得到改善甚至恢复正常。大量饮用含糖饮料与肥胖、糖尿病的发病相关， 而且使患高血压等心血管疾病的风险增加[31-33].动物实验也表明， 如果小鼠在怀孕期间摄入含糖量高的食物， 将直接导致其后代成年后高血压、胰岛素抵抗及肥胖的发生[34].
　　
　　4 矿物质
　　
　　（1） 钠：膳食钠主要来源于食盐， 高盐摄入导致高血压发病存在环境-基因交互作用模式， 肥胖、慢性肾脏疾病及血管紧张素原基因表型对是否具有盐敏感性也有重要影响[6].长期高盐饮食不仅会通过基因相互作用引起血压变化， 还能独立于血压对机体多个靶器官产生损害， 增加外周血管阻力、心输出量， 导致心室肥厚， 激活交感神经系统， 引起肾小球滤过率降低等间接引起血压升高。队列研究还发现， 低盐饮食能使心血管事件的发生率降低20%[35-36], 但如果饮食中含盐过低 （尿钠<3g/24h） , 同样也会增加高血压患者心血管事件的发生率， 正常人群也不例外[37], 反对者认为其结果的推导不符合Hill标准， 低盐与心血管事件有相关关系并不意味着有因果关系， 而且， 其测量手段也并不精确， 低水平尿钠也可能是因为饮食减少导致等[38-39].长期高盐饮食可能通过影响脑源性神经营养因子介导的氯离子---钾离子同向转运体的表达下调， 使得γ-氨基丁酸无法进入细胞， 阻断了对大细胞性神经分泌细胞的抑制作用， 最后引起血管加压素分泌增多， 导致血压升高[40-41].另外， 马媛[42]等人还发现， 高盐饮食是肥胖的一个独立危险因素， 独立于能量摄入， 肥胖能够通过多种途径介导高血压的发生与发展。
　　
　　（2） 钾：钾是高血压及其并发症发生与发展的关键因素之一， 补钾甚至可以抵消高盐饮食引起的血压升高[9].降低钠钾摄入比， 全因死亡率也会降低[43-44].减少钠摄入、增加钾摄入都能降低钠钾摄入比， 两者相互依赖， 但作用并不相加， 在高钠饮食的情况下， 补钾达到的降压效果最好[45].中国人群摄入钾水平最低 （1.7g/d） , 基于英国、美国、芬兰的数据， 研究者提出假设， 如果将钾摄入增加到4.7g/d, 人群收缩压将降低1.7~3.2mm Hg, 这跟将钠摄入从9g/d降到5g/d的效果相当， 而这样的效果足以使中风发生率降低8%~15%、心血管疾病死亡率降低6%~11%[46].最近一项回顾性分析显示， 血清钾水平在4.1~4.7mmol/L范围之外的患者死亡风险增加[47].因此， 如何补钾才能使高血压患者获益最大， 才能将血清钾维持在一个安全有效的范围等一系列问题有待解决。
　　
　　（3） 钙：饮食控制终止高血压膳食模式 （DASH） 建议高钙饮食， 但即使有结果认为补钙可以降低血压， 其降压作用也只是在1.27~1.68mm Hg之间[6].一项研究显示， 补钙可以略微降低血压并具有剂量依赖效果， 且降压效果年轻者优于年老者、男性优于女性[48].一项以青少年为研究对象的数据显示， 低钙饮食确实会增加患高血压的风险[49], 也有研究表明， 如果孕妇在怀孕期间补钙将会直接影响胎儿出生后的血压[50].
　　
　　（4） 镁：镁是否具有降压作用， 尚存在争议。有研究认为镁具有剂量依赖性降低血压的作用， 平均每增加10mmol/d的剂量， 其收缩压和舒张压分别降低4.3、2.3mm Hg[6], 每增加200mg/d的膳食镁摄入， 缺血性心脏疾病的发病风险将降低22%, 而低水平尿镁也与其风险增加相关， 但其具体机制并不清楚， Joris PJ[51]等人试验结果发现， 补充镁并不能降低血压， 但可以缓解超重及肥胖患者的动脉血管僵硬度， 这可能是补镁降低缺血性心脏疾病发病率的原因。芬兰一项男性队列研究表明， 血清镁水平与BMI和高血压有轻微的负相关关系， 血清镁水平与心衰发病率呈负相关[52].最新研究发现， 血清镁浓度还跟肾脏疾病有关系， 在慢性肾脏疾病终末期血液透析患者中， 血清镁浓度与氧化型低密度脂蛋白呈正相关关系， 而与Beta2微球蛋白呈负相关[53].在非特异性一氧化氮合酶抑制剂诱导的高血压大鼠心肌细胞中， 镁离子浓度显着降低， 而用氧化镁处理6周后， 镁离子浓度便恢复正常， 镁的作用有以下几点：影响细胞膜钾离子电流， 减慢动作电位时程， 改善收缩功能， 抑制Ito Iss电流。抗氧化， 经氧化镁处理后， 高血压大鼠体内过氧化物等氧化应激标志物降低， 作为钠-钾ATP酶的辅因子调节膜离子转运[54].