高级营养师论文第七篇
摘要：目的 研究肠内和肠外两种不同营养方式对重症肺炎患者的预后价值分析。方法 选取我院2016年3月-2017年12月我院收治的重症肺炎患者62例， 按不同营养补充方式分为对照组与观察组， 每组31例， 对照组给予胃肠外营养， 观察组给予肠内营养。比较2组免疫功能、营养状况、有创机械通气时间和并发症情况。结果 2组治疗后血红蛋白 （HGB） 、清蛋白 （ALB） 、前血清蛋白 （PAB） 值均较治疗前增高， 且观察组高于对照组 （P <0. 05） .2组治疗后IgG、IgA、IgM值均高于治疗前， 且观察组高于对照组 （P <0. 05） .2组治疗后CD4+/CD+8+、CD3+水平高于治疗前， 且观察组显着高于对照组， CD8+水平低于治疗前， 且观察组低于对照组 （P <0. 05） .观察组有创时间短于对照组， VAP发生率低于对照组 （P <0. 05） .观察组误吸、腹泻、腹胀、胃潴留发生情况高于对照组 （P <0. 05） , 2组代谢障碍发生情况比较差异无统计意义 （P> 0. 05） .结论 早期肠内营养较肠外营养更能有效地对重症肺炎患者进行营养补充， 提高其免疫功能， 缩短有创机械通气时间， 有效维持患者各组织器官功能。
关键词：重症肺炎； 肠内营养； 肠外营养； 预后；
肺炎是由于肺部炎症引起的一系列临床综合征，患者常有发热、咳嗽、咳痰等临床症状[1].重症肺炎在肺部感染的基础上，由于患者未能及时就医或者治疗过程中用药未能控制病情，导致患者病情加重，炎症扩散引起全身感染过器官衰竭等现象，患者多有急性呼吸衰竭、高碳酸、低氧血症、血流动力学血紊乱等[2,3].相关研究报道，小儿与老人为重症肺炎的高发人群，由于该人群免疫力低下，一旦肺炎发病时，病情不能有效的控制，病情持续发展恶化成重症肺炎[4,5].
由于重症肺炎病情的复杂与并发症的多样性，进入ICU治疗的患者病情的危急该种环境下治疗操作频繁，多数患者不能得到有效合理的休息，生理因素及心理因素均降低机体对营养的吸收率。在患者住院期间，营养支持成为在治疗过程中除抗感染以外最重要的因素，有效的营养支持可改善患者的营养状况，在患者疾病恢复过程中起到极其重要的作用[6,7].据报道，肠外营养与肠内营养补充是ICU患者在住院期间常进行营养补充的方式，本研究探讨两营养供给方式对重症肺炎患者病情的影响，分析在两种不同的营养供给方式下患者疾病的恢复以及预后情况。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取渭南市中心医院重症医学科2016年3月-2017年12月我院就诊收治的重症肺炎患者62例。 （1） 纳入标准：所有患者符合“2007年美国感染病学会”重症肺炎的标准[8];年龄≥18岁；需要机械通气的患者；所有患者均自愿加入到该项研究中并签署知情同意书。 （2） 排除标准：合并血液病、免疫力严重缺失者；合并恶性肿瘤、器官衰竭等严重疾病者；一般资料不齐全者。按不同营养补充方式分为对照组和观察组，每组31例。对照组男16例，女15例；年龄58~82 （74.32±3.59） 岁，体重48~65 （56.32±5.47） kg.观察男14例，女17例；年龄为61~83 （75.89±3.24） 岁；体重49~68 （57.67±5.52） kg.2组患者年龄、体重、性别比较均无统计学差异 （P>0.05） ,具有可比性。见表1.
1.2治疗方法
治疗时间均为10 d治疗后进行临床疗效与相关指标观察。所有患者均根据病情使用止咳、化痰、抗感染药物治疗，合理补充水电解质，维持酸碱平衡。对照组给予肠外营养：待病情稳定后给予卡文液 （脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液） （瑞典费森尤斯卡比公司，国药准字：J20130186） ,经中心静脉置管注射，按患者的体重计算20 ml/kg,速度<3.7 ml/h.观察组给予肠内营养：经患者鼻腔插入鼻胃管，病情稳定后给予米汤经鼻胃管注入，饮食由流质逐渐过度到半流质肠内营养混悬液 （纽迪希亚制药有限公司，国药准字：H20010284） ,经鼻胃管滴入，100~125 ml/h, 300 ml/d.
表1 2组重症肺炎患者一般资料比较
注：观察组给予肠内营养，对照组给予肠外营养
2组于治疗前和治疗第10天取空腹静脉血3 ml,离心后吸出血清，-70℃下储存待测血红蛋白 （HGB） 、清蛋白 （ALB） ,前血清蛋白 （PAB） 等营养指标和外周血IgG、IgA、IgM、T淋巴细胞亚群计数等免疫指标变化。记录并比较2组ICU住院期间有创机械通气时间，呼吸性相关肺炎 （VAP） 发生率等。记录2组误吸、腹泻、腹胀、胃潴留、代谢障碍等并发症发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件包处理数据。计量资料以均数±标准差 表示，采用t检验；计数资料以率 （%） 表示，采用χ2检验。α=0.05为检验水准。
2 结果
2.1 营养状况比较
2组治疗前HGB、ALB、PAB值比较差异无统计学意义 （P>0.05） ;治疗后GB、ALB、PAB均高于治疗前，且观察组上述指标高于对照组 （P<0.05） .见表2.
表2 2组重症肺炎营养状况比较
注：观察组给予肠内营养，对照组给予肠外营养；HGB为血红蛋白，ALB为清蛋白，PAB为前血清蛋白；与治疗前比较，aP<0.05;与对照组比较，cP<0.05
2.2 免疫球蛋白比较
2组治疗前的免疫球蛋白IgG、IgA、IgM比较差异无统计学意义 （P>0.05） , 2组治疗后IgG、IgA、IgM均较治疗前增高，且观察组高于对照组 （P<0.05） .见表3.
表3 2组重症肺炎患者免疫球蛋白指标比较
注：观察组给予肠内营养，对照组给予肠外营养；与治疗前比较，aP<0.05;与对照组比较，cP<0.05
2.3 血清T细胞亚群比较
2组治疗前CD8+、CD4+/CD8+、CD3+水平比较差异均无统计学意义 （P>0.05） , 2组治疗后CD4+/CD8+、CD3+水平较治疗前上升，且观察组治疗后明显高于对照组 （P<0.05） .2组治疗后CD8+水平较治疗前显着下降，且观察组显着低于对照组 （P<0.05） .见表4.
表4 2组重症肺炎患者血清T细胞亚群比较
注：观察组给予肠内营养，对照组给予肠外营养；与治疗前比较，aP<0.05;与对照组比较，cP<0.05
2.4 有创机械通气时间与VAP发生率比较
观察组有创时间短于对照组，VAP发生率低于对照组，比较差异有统计学意义 （P<0.05） .见表5.
表5 2组重症肺炎患者有创机械通气时间与VAP发生率比较
注：观察组给予肠内营养，对照组给予肠外营养；VAP为呼吸性相关肺炎；与对照组比较，aP<0.05
2.5 并发症发生情况比较
观察组误吸、腹泻、腹胀、胃潴留发生情况均高于对照组 （P<0.05） ;2组代谢障碍发生情况比较差异无统计学意义 （P>0.05） .见表6.
表6 2组重症肺炎患者治疗过程中并发症发生情况比较[例 （%） ]
注：观察组给予肠内营养，对照组给予肠外营养；与对照组比较，aP<0.05
3 讨论
重症肺炎患者在原有呼吸道症状表现的基础上，在疾病发展过程中，神经系统、消化系统等多系统损害相继出现，常伴有呼吸衰竭，并发精神萎靡、烦躁或嗜睡等神经症状，严重者出现晕厥、昏迷、脑疝等情况。患病者呼吸频率>30次/min,动脉血氧分压<60 mm Hg,血常规检查多有白细胞增高、核左移现象，C反应蛋白明显高于正常水平，红细胞沉降率加快。影像学检查可见双侧多肺叶损伤、肺不张等现象。患者在ICU住院期间，由于肺部严重感染，肺功能受损，呼吸肌萎缩，需要有创的机械通气；有此过程中，患者机体处于应激状态，出现免疫力低下、代谢障碍等临床表现[9,10,11].据统计，ICU患者进行有创机械通气期间，患者中存在营养不良现象高达60%~80%[12,13].由于患者肺部乃至全身的感染，难以自主进食，多存在营养缺失，导致机体免疫力持续下降，病情加重，病死增加率，因此营养支持至关重要[14,15,16].没有足够的营养供给，疾病持续发展，感染控制差，可导致患者出现全身多器官衰竭，对预后产生极大的负面影响[17,18].因此，重症肺炎患者在积极抗感染的同时应加强营养的供给。
早期肠内营养是在患者入院后24~28 h内，经鼻腔置入胃管，待生命体征稳定后给予患者适当的营养支持，对患者胃肠黏膜的结构与功能有改善作用，可有效地预防应激性溃疡的发生，同时促进制胰液与胆汁的分泌，有效的维持肝胆胰等多脏器的功能[19,20].肠外营养经患者颈静脉直接输入营养液，有效地对患者进行营养补充，同样可以提供足够热量[21,22].但肠外营养属于侵入性操作，对营养液的质量有极高的要求，据临床观察，由于营养液的高浓度易导致导管阻塞，治疗过程中须加强导管的维护与护理，加重护理人员工作的难度，同时，肠外营养液价格均高于肠内营养，在经济上加重患者负担。另有学者报道，长期肠外营养易导管易阻塞感染、肠道菌群紊乱、严重脓毒症甚至多器官衰竭[23].
本研究结果显示，观察组者营养状况高于对照组，提示肠内营养可保护患者胃肠功能，调节肠道菌群，比肠外营养更能有效。治疗后2组免疫功能均有提高，且观察组免疫球蛋白IgG、IgA、IgM与T细胞亚群等免疫功能指标优于对照组，提示随着营养的改善，患者免疫功能可得到提高，并促进疾病恢复。观察组治疗后有创机械通气时间短于对照组，患者营养状况改善，肺功能逐渐恢复，可促进肺收缩，提高患者由于呼吸窘迫引起的缺氧，加快呼吸功能恢复，使患者尽早脱机，降低VAP发生率。患者胃肠功能紊乱，肠内营养时消化吸收功能均低于正常，易出现消化不良，腹胀、胃潴留等现象；本研究结果显示，观察组误吸、腹泻、腹胀、胃潴留等症状高于对照组，但2组代谢障碍发生情况无明显差别；提示与肠外营养相比，肠内营养的吸收对患者自身胃肠功能有一定的要求，如有胃肠道有原发性疾病如食管胃底静脉曲张或胃肠手术后等患者不宜采用此方式，同时对于胃肠道无器质性疾病者，合理有效的肠内营养可负反馈增强患者胃肠道消化液的分泌，促进胃肠功能恢复。
综上所述，早期肠内营养较肠外营养更能有效地对患者进行营养补充，提高患者免疫功能，缩短有创机械通气时间，有效维持患者各组织器官功能，促进重症肺炎患者疾病的恢复。
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