营养包对婴幼儿营养水平的提升意义(2)

　　1. 3. 2 分析。

　　1. 3. 2. 1 异质性检验 用 Cochrane 协作网提供的 RevMan 5. 3 软件进行 Meta 分析。计数资料使用相对危险度（ relative risk,RR） 、计量资料使用加权均数差（ weighted mean difference,WMD） （ 在RevMan 5. 3 软件中显示为 MD） ,并给出 95 % 可信区间（ confidence interval,CI） 表示合并统计量。

　　用 χ2检验对各研究进行同质性检验，若同质性较好（ P ≥0. 1,I2≤50 %） ,则采用固定效应模型进行分析； 若同质性较差（ P <0. 1,I2> 50 % ） ,则采用随机效应模型合并分析。为探讨异质性来源，超过 9 篇的研究数据按干预时间展开做亚组分析。潜在偏倚采用漏斗图分析。

　　1. 3. 2. 2 敏感性分析 采用排除低质量研究及逐一剔除研究的方式进行敏感性分析，若分析前后各研究的结果无显着差异，则提示该项研究敏感性较低，研究结果较稳定可靠； 反之，若分析前后各研究的结果存在显着性差异，则提示敏感性高，结果稳定性低。

　　1. 4 纳入研究结果。

　　1. 4. 1 文献检索结果 按照既定检索策略检索到相关研究文献 327 篇，阅读题目及摘要排除不符和要求及重复文献 315 篇，再通过阅读全文纳入拟供 Meta 分析的文献 12 篇，排除研究人群、干预方式和资料不完整或缺失的文献 3 篇[21-23],最终纳入 9 篇前后对比试验[16,24-31].各文献的发表时间为 2004 年至 2014 年期间。

　　纳入的 9 篇研究文献中的 2 篇可利用多组独立数据进行分析，包括： 方志峰等[27]研究中可按干预类型分为营养包组和营养包 + 营养宣教组、王玉英等[16]研究中可按干预时间分为干预 6 个月、12 个月、15 个月及 18 个月组。故纳入研究文献 9 篇，可利用数据共 13 组（ 下文统一以“组”为单位） .纳入的研究包括随机对照观察 1 篇，随机前后对照试验 8 篇。干预类型均为营养包干预，干预剂量不与参考，干预持续时间为 3 个月至18 个月不等，其中持续干预 3 个月纳入 2 组数据，6 个月纳入 5 组数据，12 个月纳入 3 组数据，15 个月纳入 1 组数据，18 个月纳入 4 组数据。9项研究分别报告了营养包在贫血及生长发育方面的 8 项指标，其中 Hb 和贫血率纳入 9 项研究 11组数据、WAZ 和 HAZ 纳入 4 项研究、WHZ 纳入 3项研究、低体重率纳入 6 项研究 7 组数据、生长迟缓率纳入 6 项研究 7 组数据，消瘦率纳入 4 项研究 5 组数据。

　　1. 4. 2 纳入文献质量评价 根据本研究的质量评价标准，对纳入研究的质量进行了评价。最终发现： 7 篇（ 11 组） 文献质量评价为 A 级（ 低度偏倚风险） ; 0 篇文献的质量评价为 B 级（ 中度偏倚风险） ; 2 篇（ 2 组） 文献质量评价为 C 级（ 高度偏倚风险） .

　　2 结果

　　2. 1 血红蛋白。

　　纳入的 6 项研究样本量为 6370,其中干预前人数为 3204,干预后人数为 3166,提取 9 项观察数据。检验存在异质性，故采用随机效应模型分析。结果显示营养包干预前后 Hb 差异有统计学意义 （ MD = 0. 94,95% CI 0. 72 ~ 1. 15,P <0. 000 001） ,如图 1.根据干预时间将 Hb 展开做亚组分析，干预 12 个月以上组（ 6 组数据） 及干预12 个月以下组（ 3 组数据） .两亚组数据均存在异质性，选择随机效应分析，得到合并统计量均有统计 学 意 义，其 中 干 预 12 月 以 上 组 （ P <0. 000 01） ,而干预 12 月下组 （ P = 0. 0002 ） ,如图 2.

　　敏感性分析： 纳入文献均为 A 级，即低风险偏倚。逐一剔除文献后，再合并剩余研究，Meta分析结果未发生本质改变。Hb 的合并效应值变动范围在 0. 86（ 95 % CI 0. 67 ~0. 81） 和 1. 00（ 95% CI 1. 05 ~ 1. 21） 之间。结果表明营养包干预可增加婴幼儿的 Hb 水平。

　　2. 2 贫血率。

　　贫血率有 11 组数据纳入分析，样本量为7508,其中干预前人数为 3852,干预后人数为3656.因存在异质性采用随机效应模型分析。结果显示营养包干预后贫血率与干预前的差异有统计学意义（ RR = 0. 34,95% CI 0. 25 ~ 0. 46,P <0. 000 001） .根据干预时间进行亚组分析，干预12 个月以上组（ 6 组数据） 及干预 12 个月以下组（ 5 组数据） 均存在异质性，故选择随机效应分析，得到 合 并 统 计 量 都 具 有 统 计 学 意 义 （ P <0. 000 01; P < 0. 000 01） ,如图 3.

　　敏感性分析： （ 1） 当剔除低质量文献（ 高度偏倚和中度偏倚） 后进行数据合并，剔除 2 组数据后，各项数据间存在异质性，故采用随机效应模型分析，结果显示营养包干预后贫血率差异有统计学意义（ RR = 0. 28,95% CI 0. 20 ~ 0. 39,P <0. 000 01） .（ 2） 逐一剔除文献后，再合并剩余研究，Meta 分析结果未发生本质改变。贫血率的合并效应值变动范围在 0. 31（ 95 %CI 0. 22 ~0. 28）和 0. 38（ 95 % CI 0. 43 ~ 0. 50） 之间。结果显示营养包干预降低婴幼儿的贫血率。

　　2. 3 Z 评分。

　　WAZ、HAZ 分别有 4 组、WHZ 有 3 组研究纳入分析，WAZ、HAZ 的样本量均为 2438,其中干预前人数为 1238,干预后人数为 1200; WHZ 的样本量为 1928,其中干预前人数为 981,干预后人数为947.异质性检验显示 WAZ、HAZ 和 WHZ 均存在异质性，故采用随机效应模型分析。结果显示营养包干预后 Z 评分中 WAZ（ MD = 0. 28,95% CI- 0. 08 ~ 0. 65,P = 0. 13） 、HAZ（ MD = 0. 19,95 %CI - 0. 03 ~ 0. 42,P = 0. 09 ） 无统计学意义。而WHZ （ MD = 0. 42,95 % CI 0. 19 ~ 0. 65,P =0. 0003） 差异显着，如表 1.

　　敏感性分析： （ 1） WAZ、HAZ 及 WHZ 纳入文献均为 A 级，即低风险偏倚。（ 2） 逐一剔除文献后，再合并剩余研究。当 WAZ 剔除王丽娟文献数据时，其他数据存在异质性，采用随机效应模型分析后，显示营养包干预的 WHZ 效应值有统计学意义（ MD = 0. 44,95 % CI 0. 14 ~ 0. 73 P =0. 004） .当 HAZ 剔除王林江 （ 干预 12 个月） 的数据时，其他数据存在异质性，采用随机效应模型分析后，显示营养包干预的 HAZ 效应值有统计学意义 （ MD = 0. 28,95% CI 0. 07 ~ 0. 49,P =0. 008） .其他 Meta 分析结果未发生本质改变。

　　WAZ 的合并效应值变动范围在 0. 18 （ 95 % CI- 0. 25 ~ 0. 14） 和 0. 44（ 95 % CI 0. 60 ~ 0. 84） 之间。HAZ 的合并效应值变动范围在 0. 10（ 95 %CI - 0. 14 ~ 0. 07） 和 0. 28（ 95 % CI 0. 31 ~ 0. 54）之间。WHZ 的合并效 应 值 变 动 范 围 在 0. 33（ 95% CI 0. 02 ~ 0. 39） 和 0. 53（ 95 % CI 0. 56 ~0. 79） 之间。分析结果表明营养包对婴幼儿的 Z评分指标中 WAZ、HAZ 结果不稳定； WHZ 具有统计学意义。