卵巢子宫内膜样腺癌的MRI表现及病理特征(2)

　　3.3 MRI 表现与病理对照 OEC 属于卵巢上皮 - 间质来源的肿瘤。既往研究[2-3]报道的卵巢子宫内膜样肿瘤影像学特征多概括性地包括恶性苗勒管混合瘤、子宫内膜样间质肉瘤等，本研究仅分析 8 例 OEC 的 MRI 特点。

　　OEC 的 MRI 表现为圆形或卵圆形肿块，直径一般较大，可单侧或双侧发病，本组肿块最大直径 3.5~16.5 cm,平均（10.5±4.1）cm,有较大差异，与既往研究[2,7]结果相符。MRI 上肿瘤多为囊实性，少数为实性，切面部分为实性，部分为囊实性；实性部分呈灰白色或灰黄色，质地中或软，囊腔内常含有淡黄色液体或稀薄的黏性液体，多伴陈旧性出血。既往研究[2,8]报道的 OEC 囊实性尚无统一定论，本组 8 例患者中，6 例为囊实性，2 例为实性，肿块的囊实性与肿块大小有关，肿块较大时由于肿瘤生长旺盛，易出血坏死、囊变。另外，子宫内膜异位可导致子宫内膜异位囊肿而致出血，或由于肿瘤本身有雌激素受体，受激素刺激而导致病变部位出血、囊变[9].部分病灶内的短 T1、稍长 T2 对应于切面中部分血性液体流出。MRI 囊实性肿块的囊壁不规则，但多较厚，通常大于 3 mm,部分可伴壁结节，大体病理发现多数囊内壁粗糙呈乳头状。MRI 动态增强扫描能清楚地反映肿块包膜是否完整或与邻近脏器的毗邻关系。本组病例均发现肿块包膜与邻近脏器分界清晰，有包膜，但局部不清，手术中发现肿瘤已侵犯邻近子宫壁、乙状结肠、阑尾、大网膜等组织，并于结肠沟、大网膜等多处见瘤样结节，病理证实为肿瘤直接侵犯或种植转移。增强扫描实性成分及囊壁多较明显强化，囊腔无强化，部分多囊性病例表现为花环状强化，曾被认为是 OEC 的特征性表现[10],但囊腺癌等其他囊实性肿瘤也可出现此强化特征，并无特异性。部分伴有子宫内膜癌者 MRI 表现为子宫内膜明显增厚。本组 2 例为转移性子宫内膜癌，子宫内膜明显增厚。

　　腹水是 OEC 的常见并发症，本组 8 例中均可见少量或中等量腹水，杨梅等[11]认为腹水的产生可能与肿瘤表面产生的液体大于腹膜的重吸收能力，或者与巨大的肿块压迫临近的淋巴管或静脉，引起液体回流障碍，还可能与肿瘤释放的血管活性物质有关。

　　因此，OEC 的 MRI 表现特异性不高，当合并子宫内膜异位症、巧克力囊肿或原发性子宫内膜癌时，需高度警惕 OEC 的可能，但出现此类征象的比例为20%~25%[5],本组病例中合并子宫内膜异位症 2 例，原发子宫内膜癌 1 例，约占 37.5%,高于既往文献报道，其原因可能与本研究样本量较小有关，需增加样本量进一步证实。对于未出现以上症状者，应该采用排他法及鉴别诊断法，提高术前诊断正确率。

　　3.4 鉴别诊断 本组误诊病例中为性索间质来源的肿瘤如颗粒细胞瘤 3 例，诊断为间叶组织来源的平滑肌肉瘤 1 例，卵巢囊腺癌 4 例，转移瘤不能排除 4 例。OEC 表现为囊实性肿块时需与卵巢高级别浆液性囊腺癌、成人型颗粒细胞瘤、平滑肌肉瘤以及卵黄囊瘤相鉴别。①卵巢囊腺癌亦属于上皮来源的肿瘤，多表现为多房囊实性肿块，肿瘤壁厚度多超过 3 mm,部分肿瘤有钙化砂粒体，而 OEC 钙化罕见。囊壁多见乳头状突起，可突破包膜发生种植转移或引起腹水。Li等[12]研究认为，OEC 多单侧发生，肿块较大，呈圆形或卵圆形，囊壁附有壁结节或乳头状结节，囊腔内有 T1WI高信号存在及增强扫描中等程度强化，以上特点的出现率与高级别浆液性囊腺癌差异有统计学意义。②成人型颗粒细胞瘤为卵巢性索间质组织来源的低度恶性功能性肿瘤，高峰年龄为 45~55 岁。颗粒细胞瘤能分泌高水平的雌激素，成人型患者多表现为子宫增大、月经紊乱、绝经后阴道流血等症状，肿瘤体积一般较大，表面及包膜都较为光整，也多为囊实性。子宫内膜同时发生改变可能是误诊为颗粒细胞瘤的原因，Thrall 等认为附件区实性肿块内多发囊性病变呈蜂窝状为该病的典型影像特征，具有鉴别意义。③平滑肌肉瘤是由平滑肌组织发生的恶性肿瘤，原发于卵巢的平滑肌肉瘤十分罕见，发生率占卵巢恶性肿瘤的 0.1%.国内外文献多见散发的病例报道，临床特点也表现为下腹部包块、腹痛或压迫症状。影像学可表现为血管丰富和典型的无血管坏死中心区[14].④卵黄囊瘤起源于原始生殖细胞或多潜能胚胎细胞，属于恶性生殖细胞肿瘤，因此 MRI 上病灶周边多毛糙，陈永露等[15]认为此种肿瘤内多有特征性的、丰富的纡曲血管，但本组病例也出现该特征，该特点是否具有鉴别诊断价值仍需结合大样本研究进一步探讨。卵黄囊瘤患者临床多以儿童及年轻女性多见，血清 AFP 值持续升高，肿瘤切除后 AFP 可恢复至正常水平，多可进行鉴别。

　　OEC 表现为实性肿块时需与纤维瘤及转移瘤相鉴别：①转移瘤多有原发肿瘤病史，双侧多见，多伴有大量腹水。②卵巢纤维瘤是性索间质来源的肿瘤，富含成纤维细胞或纤维间隔，增强扫描具有缓慢强化的特点。

　　总之，OEC 的 MRI 表现有一定的特征性，诊断时需结合患者年龄、临床表现及实验室检查综合分析，确诊有赖于病理及免疫组化检查。常规 MRI 在肿瘤的定位、定性和鉴别诊断中有一定的价值，动态增强扫描能为肿瘤的血管生成提供直接的影像学资料，两者结合在制订手术及治疗方案中具有重要价值。

　　参考文献

　　[1] Prat J. New insights into ovarian cancer pathology. Ann Oncol,2012, 23（Suppl 10）： x111-117.

　　[2] 刘锋 , 赵静 , 陈志明 , 等 . 恶性卵巢子宫内膜样肿瘤的影像学评价 . 影像诊断与介入放射学 , 2012, 21（2）： 128-132.

　　[3] 李文华 , 储彩婷 , 张萍 , 等 . 卵巢内膜样癌的 MRI 和 MRS分析 . 临床放射学杂志 , 2008, 27（4）： 470-472.

　　[4] McMeekin DS, Burger RA, Manetta A, et al. Endometrioidadenocarcinoma of the ovary and its relationship toendometriosis. Gynecol Oncol, 1995, 59（1）： 81-86.