复杂疾病遗传咨询的主要内容及国内发展

　　复杂疾病是一种受多基因与环境的协同调控的疾病，随着人们当前生活方式和节奏的改变，糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等复杂疾病在我国呈喷井式爆发，逐步成为威胁国民健康的头号杀手。据调查显示，我国每年因心血管疾病死亡人数约350 万人，每天因其死亡约9 590 人，平均每分钟就有 6 人死于心血管疾病(姚震和陈林, 2013, 海南医学, 24(13): 1873-1876)。

　　2010年全国癌症新发病例 3 093 039 例，其中男性1 807 921 例，女性 1 285 118 例(陈万青等, 2014)，发病率以年均 3%~5%的速度递增(吴菲等, 2012)。在复杂疾病愈演愈烈的大环境下，降低复杂疾病的发病率与死亡率，提高国民健康素质，在卫生经济学的角度上有着重大意义。随着后基因组时代的到来，注重预防性(preventive)、预测性(predictive)、个体化(per-sonalized)和参与性(participatory)的 4P 医学逐步成为未来医学发展的趋势，基因产业为现代医学带来的重大变革也从根本上改变了医疗和健康产业，而生命科学和基因技术的飞速发展则使未来医疗由“治疗”追溯至“预防”，而遗传咨询服务可有效地降低遗传疾病的发病率，尤其针对目前备受人们瞩目的复杂疾病，遗传咨询更在其预防中发挥着不可替代的作用，成为遗传学服务的重要组成部分。美国好莱坞著名影星安吉丽娜·朱莉在《纽约时报》刊登文章称，经身体“排雷”的个人基因诊断与遗传咨询，她本人携带一种名为BRCA1 的缺陷基因，是两大乳腺癌易感基因之一，使其患乳腺癌风险大增。

　　这一新闻更清楚的向我们传达出遗传咨询的在未来医学发展中的卓然地位。

　　1、遗传咨询的优势

　　“遗传咨询(genetic counseling)”这一概念由Sheldon Reed于 1947 年第一次提出(Reed, 1995)，指咨询者在遗传咨询师的指导帮助下合理解决各种遗传学问题。在这一过程中需要对咨询者就其提出的家庭中遗传性疾病的发病原因、遗传方式、诊断、预后、复发风险率、防治等问题进行解答(王琳, 2013, 中国计划生育学, 21(5): 358-360)，估计亲属或个人对该病的再发风险，并对咨询者提出的问题提出建议和具体指导，供咨询者做决策。

　　根据所咨询遗传病的特征和咨询目的的不同，可分为传统遗传咨询和复杂疾病的遗传咨询两种形式。相较于普通遗传病，复杂疾病由多个基因及环境因素共同作用，发病机理复杂对其准确预警产生了很大的障碍。而人类基因组计划的完成和后基因组学的发展无疑为其个体化预防提供了有力的保障。

　　利用先进的基因诊断技术结合生物信息学分析，可针对个人复杂疾病的发病风险有较准确地预估，提供合理有效的早期干预或在中期靶向治疗中提供依据。在未来，具有“预防”和“个体化”特征的医学模式必将成为医学发展的主流，而遗传咨询与基因组学的结合将为“预防”打开一扇新的大门。

　　2、复杂疾病遗传咨询

　　2.1复杂疾病遗传咨询的内容

　　复杂疾病受多基因与环境的协同调控，其相关性状的表型不同于经典的孟德尔遗传模式，遗传机制较为复杂，在人群中发病率较高。复杂疾病的遗传咨询(图 1)强调了 4P 医学中的个体化，通过咨询者的基因诊断结合其生活环境和家谱分析为其个人提供特异性的个体复杂疾病预测，对其生活习惯和健康行为进行针对性的指导。通过复杂疾病的遗传咨询可以告诉咨询者是否具有某一种或多种复杂疾病的易感基因，以及其一生中罹患某一种复杂疾病或多种复杂疾病的风险有多大。对携带某些疾病易感基因且发病风险高的咨询者，遗传咨询师可针对个人提早进行健康规划和管理，如调整饮食结构、改变生活习惯、服用药物或减少危险暴露等，从而避免或延缓疾病的发生，达到提高生命质、降低群体发病率、减少医疗支出的目的。

　　2.2复杂疾病遗传咨询的关键技术

　　疾病风险评估为复杂疾病遗传咨询的关键步骤。科学合理的风险评估又需要经历三个环节：建立复杂疾病相关遗传数据库→遗传基因检测→基于检测结果的疾病风险评估。

　　遗传数据库的建设是利用功能基因组学的方法筛选疾病相关的缺陷基因，结合生物信息学对大量数据进行合理的整理与储存，从而建立高质量的数据库，为咨询者复杂疾病患病风险的预估提供科学依据；遗传基因检测是实现“个体化”的技术手段，主要技术有 DNA 测序法、基因芯片法、质谱法、变性高效液相色谱法、TaqMan 探针法等；基于检测结果的疾病风险评估综合内因及外因，除了对个人易感基因的考量，还要结合咨询者的生活环境及生活习惯。

　　科学严谨的疾病风险评估对咨询者的治疗选择有决定性作用，是复杂疾病遗传咨询的关键步骤。

　　2.3复杂疾病遗传咨询的形式

　　2.3.1 门诊遗传咨询

　　门诊遗传咨询是指建立在医院、体检机构、妇幼保健院或其他医疗机构的门诊单位，咨询者主要通过与遗传咨询师直面交流进行咨询，咨询过程中遵循自愿、尊重和保密原则等，同时强调心理治疗模式遗传咨询的作用(贺敏和李巍, 2007)。其主要流程为：①咨询者就诊后遗传咨询师详细询问家族病史及个人病史，填写病历；②结合临床初步诊断后确定咨询内容是否是遗传病，在确诊后可进行进一步的基因检测；③根据检查结果最终确定诊断，结合咨询者生活环境与生活习惯计算发病风险；④由遗传咨询师分析结果为咨询者提供信息及意见，为其个人的健康和高品质生活做出规划。

　　通过门诊进行遗传咨询有其不可避免的问题存在。在诊室内进行咨询对咨询者的信息保密性相对较低，对遗传咨询师的专业素养的道德要求很高。对于一些患有表型相对明显的遗传病咨询者，如白化病、无眼畸形等，在门诊内进行咨询会使其承担一定的心理压力，不利于咨询者心理的健康发展。尽管如此，门诊所配备的检查设备会对疾病风险的预估有更准确地判断。

　　2.3.2网络遗传咨询

　　在互联网日益渗透的今天，我们的生活因为网络的存在变得更为方便与快捷，医院、体检机构等也早已开发了互联网这一平台，通过医生在线答疑为患者提供咨询。当前遗传咨询的内容与普通的疾病咨询常掺杂在一起，为咨询者解惑的主要都为临床医生，在遗传分析的水准参差不齐，没有统一标准。基于这一现状，我国逐渐成立了一些可进行网络遗传咨询的网站，如中国遗传咨询网。

　　该网站建于2005年，是我国第一个也是最权威的针对网络遗传咨询的公益性网站。截止 2013 年，已有 90 名遗传专家加盟到该网站为大众提供免费服务，他们大多来自各地的医院、高校和研究所，专业素养普遍较高。其中有 45 人经申请后评估合格，作为网站遗传咨询师，主要工作内容是为咨询者提供在线答疑或撰写网站内部的部分科普资料。除此之外，中国遗传网和部分大型医院的官方网页也可提供在线遗传咨询，其中医院所提供的遗传咨询主要为婚前咨询和生育咨询。

　　网络遗传咨询与门诊遗传咨询相比私密性有了更好地保障，这一过程中患病咨询者不需要与咨询师会面，可有效降低咨询者的心理压力。但同时，通过网络意味着遗传咨询师无法对咨询者进行临床基因检测，对于遗传分析的准确性较低。

　　2.4复杂疾病遗传咨询的心理治疗模式

　　复杂疾病的遗传咨询对咨询师除了专业领域的考评外格外强调心理治疗模式和伦理道德的把握。

　　心理治疗模式遗传咨询的工作重点主要是疏解咨询者情感上及心理的压力，最常用的方法就是卡尔·罗杰斯(Carl Rogers)的“以当事人为中心的疗法”(client-centered therapy) (Rogers, 1951)，密切关注咨询者的心理情况，保证咨询者心理的独立和完整性，把与疾病和健康有关的信息准确无误的全部提供给咨询者，使咨询者最大程度上理解信息的意义与价值(章远志, 2006)，在其充分知情并完全理解的情况下自主、自愿地做出决定(张迅等, 2008)。除此之外，遗传咨询所带来的相关伦理问题一直是备受争论的。发病风险的错误预估可能会加重咨询者的心理负担，对咨询者及其家人带来巨大的心理压力，并有可能使其选择有危害的预防措施。因此，检查、分析过程中保持高度的严谨性和科学性，分析结果及指导时遵循咨询者意愿做最终决定是一位合格的遗传咨询师应该具备的素质。

　　2.5与传统遗传咨询的区别

　　与复杂疾病的遗传咨询不同，传统遗传咨询主要针对染色体异常及孟德尔遗传病进行，在一个家庭范围内对于遗传疾病的预测和早期预防极为有效。咨询者可以是遗传病患者、孕期妇女及其家人或是家族中有遗传病患者的普通人群，通过向遗传咨询师寻求帮助以改善谋求这种帮助的个人以及其家庭的生活质量，具体表现为：①咨询者对所咨询内容的全方位了解，包括对疾病的认识及所需要的治疗；②了解疾病的遗传方式和在特定亲属中患病的风险；③对咨询者的治疗方案进行选择；④根据危险因素和家庭目标选择对他们合适的行动方针，做出尽可能完善的调整，以降低家庭成员罹患疾病和这种疾病在家庭中患病的风险(睢素利, 2012)。传统遗传咨询从优生和预防的角度提高社会人口素质，为构建和谐社会有着重大意义。

　　传统遗传咨询根据咨询者目的的不同，又可明确地分为婚前咨询、生育咨询、一般咨询和行政部门咨询。婚前咨询主要包括以下情况：①男女双方家族中有过遗传病患者，咨询下一代是否会患同样的遗传疾病及患病的风险率；②男女双方存在一定亲属关系的条件下咨询双方能否结婚且结婚后在生理及心理方面是否会带来严重后果。生育咨询主要针对已婚的男女在女方孕期或孕后进行的咨询。具体情况有：①夫妻双方之一或家族中存在遗传病患者，出于优生角度咨询下一代患同样遗传疾病的概率及早期预防的可行性；②夫妻双方或其中一方的后代存在智能低下、残疾或早夭，咨询再次生育是否会出现同种情况，如何避免；③女方患习惯性流产能否再次生育；④女方在妊娠期有过服药、患病、接触毒性化学物质或被放射性物质辐射的情况下是否会影响下一代等。一般咨询针对一般遗传学问题，如某一疾病是否为遗传病等，无特定的需咨询人群(赫荣凤, 2011, 医学信(中旬刊), (8): 4185-4186)。行政部门咨询是指国内卫生行政部门或计划生育部门在制定有关优生政策时向从事遗传、医学研究的工作者咨询，并得到有效的建议与指导。

　　3、复杂疾病遗传咨询在国内的发展现状与展望

　　遗传咨询是医学遗传学的一个分支，发展至今只有短短的 30 多年，对于复杂疾病遗传咨询的飞速发展则是由人类基因组计划完成后才开始(Datley etal., 1995;李敏清等, 2008, 广西医科大学学报, S1:70-71)。在欧美等发达国家，遗传咨询起步相对较早，已分化成为一个专业，获得该资格的医生需具备临床遗传学、临床心理学和咨询技术。部分欧洲国家的社会工作者经训练后也可成为遗传咨询师(Kenenand Smith, 1995)。

　　在中国，针对复杂疾病的遗传咨询目前设有专门的遗传基因咨询师资格证，培训内容包括医学遗传学、营养基因组学、药物基因组学、临床遗传学、基因检测报告的解读及实践训练等，主要就业于大中小型生物科技公司以及一些基因咨询服务公司。

　　由于资格证建立时间短，要求高，开展遗传工作专业队伍的力量仍然薄弱，遗传咨询师水平参差不齐。传统医疗模式已不足以平息逐年上升的患病率与死亡率，4P 医学模式已逐步发展为未来医学的主流。在不远的未来，随着基因测序技术的快速更新，复杂疾病遗传咨询的产业化进程将不断加速，逐步形成一套完整的从人才培养到市场推广的体系。

　　在不久的将来，医院内设立独立的遗传咨询门诊、成立专门的遗传咨询中心以及在医学遗传学教育中设有专门学科及相应学位证书等措施将逐步普及到我们的生活中。