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贾英杰的前列腺癌病因病机观点及用药经验

来源:学术堂 作者:王老师
发布于:2014-06-25 共4787字
论文摘要

  贾英杰教授从事医疗、科研工作三十余年,在临床实践和基础研究中渐成治疗专病特色,提出“正气内虚,毒瘀并存”为恶性肿瘤的基本病机,以扶正、解毒、祛瘀并举,为治疗恶性肿瘤的基本法则,并自拟“消岩汤”方。贾教授将前列腺癌归为时代病,认为其基本病机亦为“正气内虚,毒瘀并存”,以“扶正解毒祛瘀利湿”为基本治法。笔者有幸随师临证,聆听教导,现将贾教授关于前列腺癌的病因病机观点及用药经验阐述如下。
  
  1 病因病机———虚、毒、瘀、湿
  
  前列腺癌据其临床表现,可归属中医学肾岩、癃闭、癥积、淋证、腰痛、尿血等病范畴。贾教授认为,其病因病机多责之于“正气亏虚(以肾、脾、肝三脏虚为主)及膀胱湿热”,正如《医宗必读》所言:
  
  “积之所成,正气不足,而后邪气踞之”;《诸病源候论·诸淋病候》曰:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也”。现代医家对前列腺癌的病因病机提法多样,然而贾教授认为“虚、毒、瘀、湿”是该病病机的核心。其中,“毒”是诱因,“虚”是内因,“瘀”和“湿”是病理产物,后又成为致病因素,此四者相互交织,互为因果,贯穿病程始末。
  
  前列腺癌发病率的逐年升高与现代生活节奏、饮食习惯的改变,社会老龄化,纵欲过度,感染疫毒等因素有关,这些都切合时代病的特征,故贾教授将前列腺癌归为时代病。认为其病因病机是纵欲过度,肾精虚衰,天癸枯竭,损及元阳,导致肾阴阳两虚;过食肥甘燥烈之品生热助湿,湿热下注;纵欲过度或思欲不遂,导致相火妄动,使前列腺经常处于充血状态,日久引起瘀血内停;加之外界毒邪乘虚侵入下焦,致使肾与膀胱气化失司,脏腑功能紊乱,气血津液运化失常,湿热、瘀血、癌毒内生,最终诱发前列腺癌形成。
  
  癌瘤形成后,耗伤精血,损伤元气,侵犯膀胱或出现骨转移,引起尿血、癃闭、贫血、病理性骨折等,更加重机体气血亏虚及瘀、毒、湿聚积的程度;前列腺癌术后及放、化疗后,损伤正气,耗伤津血,导致正气亏虚,阴虚毒热。湿浊困脾,久病耗伤脾气,脾虚则运化失司,难以充养先天之肾精。此外,肝经绕阴器,抵少腹,与前列腺关系密切;且“乙癸同源”,肾虚及肝。如此便形成“虚、毒、瘀、湿”恶性循环。
  
  综上,在前列腺癌的发生发展变化过程中,虚、毒、瘀、湿相互影响,相互交织,互为因果,贯穿始终,动态变化,即不同患者、不同阶段主次矛盾发生变化。如早期以湿热、癌毒互结为主;手术期以气血亏虚为主;内分泌治疗期以阴阳失调为主,兼夹湿、毒(癌毒、药毒)、瘀;化疗期以脾肾虚为主,兼夹瘀、毒、湿;骨转移期(晚期)以肾阳亏虚、正气衰竭为主,兼夹瘀、毒。临证须病证结合,抓关键病机,不可拘泥。
  
  前列腺癌的基本病机仍可归为“正气内虚,毒瘀并存”。“邪之凶险者谓之毒”,广义的毒包括阳毒、阴毒,阳毒即热毒、火毒、风毒;阴毒即瘀毒、湿毒、水毒。老年男性正气亏虚、天癸枯竭,对毒的清除能力差,加之饮食、空气、环境中的毒素蓄积,内生癌毒,诱发前列腺癌。
  
  2 治则治法———扶正,解毒,祛瘀,利湿
  
  贾教授执简驭繁,把握“虚、毒、瘀、湿”这一基本病机,治以“扶正(益肾健脾滋肝)解毒(清热解毒)祛瘀(祛瘀软坚)利湿”为主,病证结合,辨证施治,权衡攻补。临证多用清补之品配伍解毒抗癌之品,如生黄芪、太子参、猫爪草、半枝莲等,不用虎狼攻伐之品;注意顾护胃气:消积药与补益药配伍,以消助补;软坚散结药与清热解毒药并用;注意疏调气机:补益药与理气醒脾药配伍,补而不滞;理气以助祛瘀:祛瘀多选用行气活血之品,基本不用虫类破血动血之品;予邪出路:通利二便。
  
  目前,寻求中医药治疗的前列腺癌患者多属中晚期,经历了手术、内分泌治疗或放、化疗等,此时患者常有阴阳失调、正气亏虚之症,同时又伴有一系列毒副作用和并发症,中医药治疗的主要目的在于减毒增效,改善临床症状;扶正祛邪以稳定病灶;提高生存质量,延长生存期。
  
  3 遣方用药经验
  
  清代医家高锦庭曰:“癌瘤者……及五脏瘀血浊气痰滞而成。”前列腺癌亦属慢性病,病情缠绵,因积致虚,扶正与祛邪应贯穿始终,其巧妙之处就在于随病情变化权衡“邪祛则正安”与“养正积自除”。
  
  前列腺乃多血之脏,易瘀易滞,治疗不忘活血化瘀,推陈致新。前列腺位居下焦,易聚湿生热,“癌毒伤正首先耗气”,人体正气亏虚,气化不利,水液停聚变生痰饮湿浊。另外,贾教授尤为关注二便情况,“二便为五脏六腑之信使”,前列腺癌更应通大便、利小便,即取“围兵必缺”之意,给邪以出路,使体内壅滞之湿浊、邪热、瘀毒由前后二阴分消走泻,邪去积自消。再者“病家所苦谓之疾”,急则治其标,缓则治其本。
  
  贾教授正是基于对前列腺癌的认识,拟定基本方:黄芪30g,川芎、补骨脂、蛇六谷(或白花蛇舌草)、车前草、黄柏、王不留行各15g,生大黄5~20g,郁金、姜黄各10g,等。若尿等待、排尿不畅者加石韦、萹蓄,下焦气化不利者,在此石韦、萹蓄基础上稍加柴胡为引经药,或以柴胡易黄芪。《神农本草经》载:柴胡“主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。”贾教授认为柴胡疏利少阳有利于下焦气化,且柴胡可推陈致新,故清利下焦湿热时可稍佐柴胡;此外,柴胡疏肝解郁有利于治疗肿瘤患者的情绪郁抑。若排便无力者加枳壳、厚朴、炒莱菔子;大便干结难下者在二药基础上加生地黄、玄参、麦冬以增液行舟;若大便黏滞解不尽,是体内痰湿偏甚,酌加半夏、浙贝母、苍术等。
  
  随着疾病的发展变化,虚、毒、瘀、湿主次矛盾发生变化,用药亦当随症加减。前列腺增大伴结节者,予莪术、夏枯草、生牡蛎。若病情进展、标志物升高,可酌加具有抗癌活性的中药,如半枝莲、半边莲、预知子、铁包金、石见穿、山慈姑等,以清热解毒、软坚散结。对于接受化疗,出现恶心呕吐者,予竹茹、旋复花、代代花;食欲不振,苔滑齿痕者,予豆蔻、砂仁、檀香以芳香醒脾化湿;食积不化、胃脘饱胀者,予鸡内金、焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麦芽)。接受内分泌治疗,出现疲乏、自汗、盗汗者,予黄芪、防风、浮小麦、糯稻根、五味子。骨蒸劳热或持续低热者,予银柴胡、地骨皮、牡丹皮。瘀象明显者酌加红花、丹参、鸡血藤等。腰酸痛,属肝肾虚者,予熟地黄、山茱萸、杜仲、桑寄生、川续断。骨转移疼痛者,予全蝎、透骨草、络石藤、骨碎补等。
  
  4 病案举例
  
  例1:马某,男,68岁。2002年3月主因“小便不通”就诊于天津某医院确诊为前列腺癌,未发现转移,临床分期Ⅱ期,于2002年4月行前列腺左右叶切除术,术后病理示:前列腺癌GleasonⅡ~Ⅲ级;(双侧)睾丸、附睾、输精管组织未见显著变化。
  
  术后间断服中药汤剂治疗,2004年患者复查前列腺B超示:残余前列腺内小结节,患者拒绝手术,以中医药配合内分泌治疗。
  
  2004年6月13日诊见:易汗出,量多,潮热,时有潮热心烦,下腹部不适,纳可,夜寐尚安,小便可,大便时干时溏,舌暗红、苔黄,脉沉弦。辨证为湿热壅盛,毒瘀互结。治法以清热解毒,祛瘀利湿为主,佐以益气养血,敛阴止汗。处方:黄芪、防风、赤芍、知母、生地黄、苍术、虎杖、白芍、糯稻根、车前草、白花蛇舌草、预知子、当归、王不留行、莪术各15g,郁金、姜黄、川芎、黄柏各10g,浮小麦30g。
  
  服药14剂后,下腹部不适及心烦潮热较前明显减轻,汗出量多较前减轻,仍易汗出,纳可,夜寐尚安,小便可,大便调,舌暗红、苔黄,脉沉弦。予上方去苍术、知母,加生牡蛎30g,夏枯草10g,玉竹15g。
  
  服药14剂后,患者汗出症状明显改善,继以上方加减服用巩固疗效。2004年12月8日患者病情基本稳定,精神状态良好,无明显不适,复查前列腺B超示:前列腺钙化斑。前列腺特异性抗原(PSA)0.08ng/mL(正常值0.00~4.00ng/mL);游离前列腺特异抗原(FPSA)0.08ng/mL(正常值0.00~1.00ng/mL)。
  
  其后患者坚持中药结合间歇内分泌治疗,每隔半年复查1次,FPSA、PSA均在正常范围内。
  
  2005年12月13日复查前列腺B超示:前列腺萎缩,伴微小钙化。PSA0.08ng/mL,FPSA0.05ng/mL。2008年11月24日复查PSA1.23ng/mL,FPSA0.66ng/mL,腹部B超示:肝、胆、胰、脾、双肾、前列腺未见明显异常。随访至2012年4月,生存期10年。
  
  按:该患者素体湿热毒邪偏盛,湿浊之邪阻滞气机,热毒伤津耗气,致气滞血瘀夹热化火,虚火内灼,逼津外泄,故潮热、汗出量多。在该病例中“湿、热、瘀、毒”为主要矛盾,虚为次要矛盾。内分泌治疗是目前中晚期前列腺癌的主要治疗方法,但在经过中位时间为18~30个月的缓解期后,绝大多数患者会发展为去势抵抗性前列腺癌(CRPC),宣告内分泌治疗失败;同时其副作用也使部分患者难以忍受而终止治疗。该患者口服中药汤剂配合间断内分泌治疗生存期达10年,并将内分泌治疗的副作用降至最低,且病灶一度稳定,生活质量得到改善,这莫不归功于中药的多靶点效应及解毒增效之功。
  
  例2:王某,男,63岁,2005年12月无明显诱因出现“低热、腰痛、胸闷、憋气”就诊于天津某医院,查胸CT示:肺转移癌,左侧部分肋骨破坏,双侧胸腔积液。查ECT示:肋骨、胸腰椎、骨盆多发骨质代谢改变,考虑骨转移癌可能性大。PSA:
  
  92.7ng/mL,提示前列腺癌。于2006年1月行前列腺切除术,术后病理示:前列腺腺癌。因体质因素未行化疗,予锶-89皮下注射治疗,后间断予博宁抗骨转移治疗。
  
  2006年2月13日初诊症见:咳嗽,痰色黄、质黏难咯出,腰痛,纳可,夜寐欠安,二便可,舌淡暗、苔白微腻,脉沉弦。辨证为痰热壅肺,治以清肺化痰,降逆止咳。处方:瓜蒌30g,鱼腥草、麦冬、生地黄、生薏苡仁、连翘、远志各15g,黄芩、赤芍、百部、桔梗、生栀子、枇杷叶、前胡、白前、浙贝母各10g,炒莱菔子20g。
  
  服药14剂后咳嗽、咳痰明显减轻,继以上方加减服用14剂以巩固疗效。2006年4月17日复诊:
  
  咳嗽、咯痰已好转,肺部病情基本稳定,唯腰乏力、腰痛,余未诉明显不适,纳可,夜寐尚安,小便可,大便日一二次,不成形,舌质红、苔薄白,脉沉弦。
  
  辨证属脾肾亏虚证,治以益气健脾滋肾,佐以祛瘀、利湿。处方:黄芪30g,太子参、熟地黄、女贞子、杜仲、川续断、桑寄生、泽泻、山茱萸、枸杞子、芡实各15g,菊花、郁金、姜黄、白术各10g,白芍20g。14剂后腰乏力、腰痛明显减轻,以上方加减继服。
  
  2007年11月7日复诊:腰部酸软、乏力,双膝关节疼痛,余未诉明显不适,纳可,夜寐尚安,小便可,大便不成形,舌质暗红、苔白,脉沉弦细。辨证为肝肾亏虚,瘀血湿浊互结。治以滋养肝肾,强筋壮骨,佐以祛瘀利湿。处方:熟地黄、生薏苡仁、泽泻、山茱萸、菟丝子、白芍、杜仲、川续断、桑寄生、枸杞子、牡丹皮、鸡血藤、补骨脂、骨碎补、猪苓、川芎、牛膝各15g,防风、郁金、姜黄各10g。
  
  服14剂后腰酸痛、膝关节疼痛明显减轻,继续以上方加减服用。
  
  2007年12月5日复查PSA27.7ng/mL;2008年1月5日复查PSA25.5ng/mL;2008年3月因PSA升高(113.76ng/mL)始服康士得联合中药汤剂治疗。2008年4月9日复查PSA4.9ng/mL;2008年7月23日腰酸乏好转,未诉明显不适,复查PSA4.7ng/mL。患者一直坚持服中药汤剂,病情一度稳定,随访至2010年2月。
  
  按:该患者为前列腺癌晚期多发骨转移、肺转移,2006年2月初诊时病情较重,据某医院预测患者生存期为半年左右,服贾教授汤药2月后肺部症状已基本稳定,唯腰痛症状明显。在中药汤剂联合博宁、康士得综合治疗的情况下该患者生活质量改善,生存期达4年余。该患者脾肾肝亏虚,瘀血湿毒互结,证属虚实夹杂,以虚为本,为晚期前列腺癌的典型证型之一。首诊时以肺部痰热为主要矛盾,“急则治其标”,先着力祛除肺部痰热,使气道得通,邪去正自安;肺为贮痰之器,脾为生痰之源,所以第二步以益气健脾、滋养肝肾为主;之后着重滋养肝肾、强筋壮骨,兼顾祛邪(瘀、湿)。前列腺癌与肝、脾、肾、膀胱关系密切;该患者的主症“腰膝酸痛、乏力,大便不成形,舌质暗红、苔白,脉沉弦细”正体现了这一点,治疗前列腺癌尤其要注重肝脾肾三脏的调补,不宜一味攻邪。从整体上看,该病例正虚不胜邪为主要矛盾,治法以扶正(益气健脾,滋养肝肾)为主,佐以解毒利湿,祛瘀散结。
  
  [参考文献]
  [1]余炅,唐晓玲,熊林楷,等.熊墨年论肿瘤的中医辨证与治疗[J].中医杂志,2012,53(8):642-644,657.
  [2]那彦群,叶章群,孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册(2011版)[M].北京:人民卫生出版社,2011:63-64.
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