活血润燥生津汤加减治疗幼儿顽固性便秘

　　便秘是指大便干燥坚硬，秘结不通，排便次数减少，间隔时间延长; 或粪质不硬，虽有便意，但排出不畅。便秘既可作为一种独立的疾病，也可继发于其他疾病的过程中。本病在幼儿较为常见，一年四季均可发病，看似小疾，但却因便时努责，易发肛裂或痔疮，部分患儿伴发纳呆，眠差等症，常困扰患儿及其家长且病程久远，又因其易反复，疗效欠佳，普遍治疗较为棘手。曾庆明教授为广东省及深圳市名中医，从事中医临床工作 30 余年，形成临证独重脾胃的学术思想，擅长治疗中医儿科等疑难杂症，对小儿便秘的诊疗有着丰富的临床经验。吾师认为，小儿“脾常不足，阴易耗损”的生理特点是当前我国幼儿易患脾胃疾病的内因所在; 不良的饮食、排便、运动习惯是小儿便秘的诱发因素; 其常用活血润燥生津汤加减治疗本病，疗效显着。现将其诊治经验简要介绍如下。

　　1 病因病机

　　曾教授指出，随着经济的不断发展，人民生活水平的不断提高，且中国的家庭模式多以独生子女为主，多家长的聚焦关怀，精细化的幼儿饮食结构，肉类、奶类及海产品等富含高蛋白的食物多易于助湿生热，从而阻碍大肠的气机下行。过多高蛋白、高热量的食物被幼儿摄入，易导致实热证居多，常发积滞，日久化热，灼伤阴液，致脾失升清，胃失和降，继而肠道阴津不足，肠蠕动逐渐减慢，而致便秘。因此便秘的产生多由于津液不布或津液不足以致津不润肠。肺为华盖，主一身之气，同时“肺与大肠相表里”，大肠有疾必牵连于肺，肺失清肃又必影响于大肠。便秘病位主要在大肠，幼儿又为纯阳之极致体质，更易感邪从热而化。若肺气壅滞，日久易化生痰热，热盛闭窍，灼伤阴津，热移行于大肠则致便秘。肾主五液，开窍于二阴，脾主运化。张雪燕等认为，瘀血与便秘关系密切。因此，吾师认为大肠津血为幼儿便秘之论治关键，兼以同治肾、脾、胃、肺方能疗其本，故提出从活血润燥，生津通便，行气布津，表里同治的角度立法诊治幼儿顽固性便秘。

　　2 用方要诀

　　以活血润燥生津汤加减为主方，遣药如下: 柴胡、白芍、枳壳、甘草、天冬、麦冬、熟地黄、瓜蒌、桃仁、红花、当归。1 剂/d，水煎服，分 3 次服，饭后 30 min 温服; 或水煎服，1 剂服 1. 5 d，3 次/d，饭后 30 min 温服。此方源自朱丹溪之活血润燥生津散，该方功擅养血活血，生津润燥，药证相符。方中当归、白芍、熟地黄滋阴养血，天冬、麦冬、瓜蒌生津润燥，又因血虚生热而致内脏干燥，血的流通必然滞涩不利，所以再加桃仁、红花活血养血，使血行通畅，内脏很快得到滋润，补而不滞，且有血活风自灭之义。因此，本方对于津血枯少、内脏干燥之幼儿顽固性便秘，有通利和润泽的效果。加柴胡疏肝理气，枳壳行气，玄参、生地黄滋阴，虎杖润肠通便，生白术、肉苁蓉补气，以阴中求阳，加强滋阴之功。

　　3 讨论

　　小儿具有“阳常有余，阴常不足”的体质特点，而现代的幼儿在“阴常不足”上表现更为突出。便秘之发生，不外乎肠道积热，气机郁滞，阴亏血少，阴寒凝滞。正如《素问·灵兰秘典论》曰: “水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠”“大肠者，传道之官，变化出焉”。若肠腑功能正常，则大便畅通，不致发生便秘。活血润燥生津汤出自《成方切用·卷八上·润燥门》，其曰: “( 丹溪) 治内燥，津液枯少。当归、白芍、熟地黄( 一钱) 天冬麦冬瓜蒌( 八分) 桃仁( 研) 红花( 五分) ，归芍地黄滋阴养血，瓜蒌二冬，润燥生津，桃仁红花，活血去瘀。凡阴虚血燥而兼瘀滞者”。本例患儿肝脾失调，津液亏乏，不能上承，则口干口渴; 舌干红为阴虚内热之象，治宜活血补气，润燥生津。因肺与大肠相表里，故方中重用麦冬甘苦而寒，养阴润燥，益胃生津，滋养肺胃阴津以润肠燥，以寓里病治表，表里同治之意。瓜蒌甘苦而寒，润燥滑肠，与麦冬同用，以增润肠通便之功。白芍苦酸而寒，熟地黄甘温，二者共奏滋阴养血之效。因血虚生热可至内脏干竭，故辅用桃仁苦甘平和，质润多脂，以活血养血，润燥通便。红花辛温，与桃仁合用，增加活血行津之效。重用肉苁蓉甘咸而温，以益精血，润肠通便，因其性质温和，补力和缓，须重用以增润肠通便之力。

　　患者年幼，汗多，予重用白术甘苦而温，达补脾益气而固表止汗之效，兼以增强益气健脾、助运通便之疗效。

　　辅以虎杖意在活血助泻下通便。本方咸寒苦甘同用，表里同治，旨在活血、增水行舟，非属攻下，欲使其通便，必须重用。雒福东等亦提出运用养血活血，化瘀通便之法治疗便秘。本案中患儿，由于父母过于宠爱，饮食无度，食滞不消而致病，此发病机制及特点皆与当前国内普遍之幼儿便秘规律相符。因此幼儿便秘的治疗重点在于调理脾胃及日常护理，而不是一味依赖于药物的治疗。家长应切记: “若要小儿安，常需三分寒与饥”，了解常规的幼儿养护知识，不过暖，不过饱，科学有序的生活调理，食贵有节，乳贵有时，免于积滞之患，才能保障幼儿的健康。

　　因此，幼儿便秘作为儿科的常见病，曾教授据其生理特点，结合当下儿童饮食结构过于精细少渣、惧怕排便而抑制便意和室外运动日趋减少的生活习惯，用活血润燥生津汤辨证加减，疗效满意。虽然中医药在治疗幼儿便秘方面具有独特的优势，效果良好，不良反应少，而且药物依赖性小，远期疗效较佳，但是，在强调对症治疗的同时，还须养成正确的生活习惯与生活方式，其核心在于调整饮食结构。有学者将膳食纤维放在碳水化合物、维生素、脂肪、蛋白质、微量元素以及无机盐等人体六大营养素的队伍里，并称它为“第七营养素”。曾教授认为，虽然膳食纤维不能被消化吸收，但可促胃肠蠕动，使粪便易于排出。

　　由此，曾教授提出幼儿便秘论治，调达气血津液和固护脾胃之日膳作息三要诀: 其一，平素幼儿多吃蔬菜、水果、粗粮等纤维素含量丰富的食物，避免偏食、挑食及辛辣之物，足量喝水，兼以适量饮用蜂蜜水。其二，养成定时的排便习惯，无论有无便意，均须每日定时如厕，且以蹲姿为最佳; 同时教育稍年长幼儿学会正确的排便用力方法，在呼气后屏气可增加腹内压易于排便。其三，增强户外活动，多作一些如跑、跳之类的运动，以加快肠胃蠕动。通过对幼儿及家长的心理干预有助于缓解便秘。综上，通过调治结合，以调气血津液和脏腑阴阳为纲，改善生活习惯、增强家庭保健为辅，方可使小儿便秘之痼疾，病愈彻底。

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