无排卵型功能失调性子宫出血，中医学称为“崩漏”，临床多见气虚血瘀证，笔者采用益气固冲、止血化瘀的加味固冲汤治疗，观察临床疗效和多项实验室检查结果，并与益宫止血口服液的患者进行对比，探讨其作用机理，旨在为无排卵型功能失调性子宫出血提供更加有效的治疗方法，现报道如下。
1 资料与方法
1． 1 一般资料
选取2010 年6 月至2013 年6 月自贡市中医院收治的无排卵型功能失调性子宫出血( 气虚血瘀证) 患者 120 例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各 60 例。观察组年龄16 ～ 51( 34． 66 ± l1． 82 ) 岁; 阴道出血天数 8 ～ 45 ( 26． 82 ±10. 29) d; 病程 2 个月 ～ 5( 1． 73 ± 1． 21) a。对照组年龄16 ～52( 38． 82 ± 11． 29) 岁; 阴道出血天数 9 d ～ 47 ( 26． 21 ± 10．88) d; 病程 3 个月 ～ 4( 1． 72 ± 1． 26) a。两组患者在年龄、阴道出血天数、病程等一般资料比较无显着性差异( P ＞0． 05) ，具有可比性。
1． 2 诊断标准
西医诊断标准: 参照《妇产科学》中关于无排卵型功能失调性子宫出血的诊断标准: ①临床表现: 月经完全不规则，经期出血量过多或不多但淋漓不尽，持续时间长短不一;②无子宫及附件器质性病变; ③子宫内膜活检病理检查呈增殖、单纯增生、复合增生( 腺体结构不规则，无腺上皮异型性改变) ，子宫内膜息肉或非典型增生( 腺上皮有异型性改变) ，无分泌期表现; ④测基础体温曲线呈单相型。
中医诊断标准: 参照《中医妇科学》中“崩漏”辨证属气虚血瘀证的诊断标准: 月经非时而下，出血量多或淋漓不尽，色质淡薄或紫黯有块; 小腹坠痛、刺痛、胀痛拒按; 面色萎黄，气短神疲，饮食不佳，手足不温; 舌质淡或紫黯，舌苔薄白; 脉沉弱或涩。
1． 3 病例排除标准
①非生殖道( 泌尿道、直肠肛门) 、生殖道其他部位( 宫颈、阴道) 的出血、全身或生殖系统器质性疾病引起的出血及医源性子宫出血者; ②纳入研究前 3 个月使用前列腺素合成酶抑制剂或女性激素治疗者; ③合并有严重心血管、肝、肾及造血系统等原发性疾病者; ④哺乳期及对实验所用药物过敏者; ⑤患有精神病等不能配合治疗观察者。
1． 4 观察指标
①评价近期临床疗效: 参照《中药新药临床研究指导原则》中关于功能失调性子宫出血的疗效评价标准，根据阴道流血停止所需天数进行评价。速效: 治疗3 d 内出血停止;显效: 治疗 3 ～7 d 出血停止; 有效: 治疗 7 ～ 10 d 出血停止;无效: 治疗11 d 以上出血未停止。②分别测定治疗前与治疗1 个疗程后的: ①子宫内膜厚度: 采用彩色多普勒超声诊断仪测定; ②血清钙( Ca2 +) ; ③凝血酶原时间( PT) 及部分凝血活酶时间( APTT) ; ④血清雌二醇( E2) 、孕酮( P) : 取空腹肘静脉血，采用放射免疫法测定; ⑤经血清前列腺素 E2( PGE2) 和前列腺素 F2a( PGF2a) : 采集患者治疗前与治疗后第3 天的经血，采集时间为2 h，采集前3 d 内禁止性生活; 采用放射免疫法测定; ⑥子宫内膜雌激素受体( EＲ) 和孕激素受体( PＲ) :
刮取宫底至宫颈内口的前后壁内膜各一条，采用流式细胞仪测定 EＲ、PＲ。
1． 5 治疗方法
观察组: 给予加味固冲汤口服治疗，方药组成: 白术( 炒)30 g，生黄芪 18 g，龙骨( 煅，捣细) 24 g，牡蛎( 煅，捣细) 24 g，山萸肉( 去净核) 24 g，芍药 12 g，海螵蛸( 捣细) 12 g，茜草 9g，三七粉 3 g，蒲黄炭 9 g，棕边炭 6 g，五倍子 10 g，水煎服，每日 1 剂，早晚两次分服，7 d 为 1 个疗程，仍未止血者可再用 1个疗程。
对照组: 给予益宫止血口服液( 生产厂家: 湖北恩施堂制药有限公司 规格: 每瓶 10 mL，方药组成: 人参、北沙参、益母草、补骨脂、赤石脂、五味子、乌贼骨) 每次20 mL，每天3 次，7d 为 1 个疗程，仍未止血者可再服用 1 个疗程。
1． 6 统计学方法
采用 SPSS 15． 0 统计学软件进行统计分析，计量资料以均数 ± 标准差( x珋 ± s) 表示，采用 t 检验，计数资料采用 χ2检验，以 P ＜0． 05 为差异具有统计学意义。
2 结果
2． 1 两组患者临床疗效比较
2． 2 两组治疗前后子宫内膜厚度、PT、APTT、血清 Ca2 +含量比较
治疗前两组的子宫内膜厚度、PT、APTT、血清 Ca2 +含量比较差异无统计学意义( P ＞ 0． 05) ; 观察组治疗后较治疗前明显好转，差异具有统计学意义( P ＜0． 05) ; 对照组治疗前后比较差异无统计学意义( P ＞ 0． 05) ; 观察组治疗后明显优于对照组，差异具有统计学意义( P ＜0． 05) ，见表 2。
2． 3 两组治疗前后经血血清 PGE2、PGF2a、PGE2/PGF2a比较
两组治疗前经血血清 PGE2、PGF2a含量比较差异无统计学意义( P ＞0． 05) ; 治疗后，观察组 PGE2含量较治疗前差异无统计学意义( P ＞0． 05) ，但 PGF2a含量较治疗前显着升高，PGE2/ PGF2a比值显着降低，差异具有统计学意义 ( P ＜0. 05) ; 对照组 PGE2、PGF2a含量、PGE2/ PGF2a治疗前后比较差异无统计学意义( P ＞ 0． 05) ; 观察组 PGF2a含量、PGE2/PGF2a与对照组比较差异有统计学意义( P ＜0． 05) ，见表 3。
2． 4 两组治疗前后血清 E2、P，子宫内膜 EＲ、PＲ 含量及EＲ /PＲ 比较
两组治疗前后血清 E2、P 含量比较差异无统计学意义( P ＞0． 05) ; 治疗前两组的 EＲ、PＲ 比较差异无统计学意义( P ＞0． 05) ; 治疗后，观察组 EＲ 含量较治疗前明显降低，PＲ含量较治疗前明显升高，EＲ/PＲ 较治疗前明显降低，差异具有统计学意义( P ＜ 0． 05) ; 对照组的 EＲ、PＲ 含量及 EＲ/PＲ治疗前后比较差异无统计学意义( P ＞ 0． 05) ; 治疗后观察组的 EＲ、PＲ 含量及 EＲ/PＲ 与对照组比较差异具有统计学意义( P ＜0． 05) ，见表 4。
3 讨论
无排卵型功能失调性子宫出血属于中医学“崩漏”的范畴，多因脾气虚弱统摄无力，冲任失固，不能摄血所致。若崩漏日久，耗伤气血，则进一步加重气虚，气虚运血无力导致血瘀，瘀血阻滞冲任，导致血不归经又进一步加重崩漏，形成恶性循环，致使病情缠绵难愈。笔者在传统经典方剂固冲汤益气健脾、固冲止血的基础上加用三七粉、蒲黄炭等化瘀药物，加重化瘀药物的比例，功以益气固冲、化瘀止血，以达到止血而不留瘀的目的。
研究发现功能失调性子宫出血患者子宫内膜中的纤维蛋白溶解酶激活物质增多，活性增强，过度激活纤溶酶，分解纤维蛋白，使纤维蛋白大量减少，使子宫内膜呈一种去纤维蛋白原状态，严重影响子宫内膜螺旋小动脉顶端及血管湖的凝血、止血机能，导致长期出血。本研究结果显示，服用加味固冲汤患者 PT、APTT 明显缩短，说明内、外源性凝血因子活性增高，加速了凝血酶原转化为凝血酶，纤维蛋白原转化为纤维蛋白，最终加速了凝血过程。另外，服用加味固冲汤的患者血清 Ca2 +明显升高，血清 Ca2 +的增加具有以下两方面作用，一方面使凝血过程中消耗的 Ca2 +得到及时补充，有利于凝血机能的完善; 另一方面，为平滑肌内的 Ca2 +提供充足的来源，有利于子宫内膜螺旋小动脉收缩及破口处血栓形成，起到止血作用。
PGE2是一种典型的血管舒张剂，可以引起子宫肌松弛;PGF2a是一种典型的血管收缩剂，可以引起子宫内膜缺血、坏死，子宫肌收缩，诱导月经产生。功能失调性子宫出血患者与月经正常妇女子宫内膜中 PG 的合成截然不同，前者的子宫内膜中 PGE2含量比 PGF2a多，而后者的子宫内膜中PGE2含量比 PGF2a少，所以功能失调性子宫出血患者的子宫血管舒张，子宫肌松弛，造成经期延长，经量增多。本研究结果显示，服用加味固冲汤的患者经血中 PGE2含量无明显变化，但 PGF2a含量明显增多，PGE2/ PGF2a的比值明显降低，这说明加味固冲汤可以影响子宫内膜 PG 的合成，有助于子宫血管、肌肉收缩，使经期缩短，经量减少。
在正常月经周期中，子宫内膜中的 EＲ、PＲ 水平呈周期性的变化。在增殖期中雌激素促进子宫内膜中 EＲ、PR的合成，使 EＲ、PＲ 水平逐渐升高，并于增殖末期达到最高峰; 在分泌期中孕激素抑制子宫内膜中 EＲ、PＲ 的合成，使EＲ、PＲ 水平逐渐下降。研究发现，子宫内膜增生患者的子宫内膜上皮细胞内的 EＲ 明显增多，PＲ 明显减少，EＲ/PＲ的比值明显升高，因此摄取结合的雌激素明显增多，导致核酸、蛋白质合成旺盛，细胞代谢增快。本研究结果显示，两组治疗前后血清 E2、P 水平均无显着性差异，但观察组 EＲ水平明显降低，PＲ 水平明显上升，EＲ/PＲ 的比值明显降低，更加趋向生理状态。这说明加味固冲汤可以调节子宫内膜中 EＲ、PＲ 的水平，反过来其通过调节 EＲ、PＲ 水平又可以抑制子宫内膜的过度增生，子宫内膜较明显变薄。
综上所述，加味固冲汤治疗无排卵型功能失调性子宫出血，临床疗效显着，其止血机制是通过促进凝血、提高血 Ca2 +水平、调节前列腺素及子宫内膜 EＲ、PＲ 等。
参考文献:
［1］叶青，宋玮，张丽君，等． 参芪固冲方治疗围绝经期无排卵性功能失调性子宫出血临床观察［J］． 中国中西医结合杂志，2010，7( 2) : 686 －688．
［2］仝敏，卢健，赵勤，等． 花仙宫血胶囊治疗功能性子宫出血的研究［J］． 中药药理与临床，2012，28( 3) : 101 －103．
［3］李慧婷，李虹，张涛，等． 二仙止崩汤联合米非司酮治疗围绝经期功能性子宫出血［J］． 中国实验方剂学杂志，2011，17( 6) : 298 －299．
［4］马莎，宋晓晖． 去氧孕烯炔雌醇片治疗围绝经期功能性子宫出血的临床疗效分析 ［J］． 中国医院药学杂志，2013，33( 2) : 145 －147．
［5］贺丰杰，李楠，杜心洁，等． 活血化瘀法靶向干预无排卵性功能性子宫出血内膜增生症的可行性研究［J］． 中华中医药杂志，2010，5( 5) : 690 － 692．
［6］Hansen，K． ． Dysfunctionaluterine bleeding( DUB) -a term beyond itstime ［J］． S D Med，2012，65( 10) : 379 － 379．
［7］Felix，H． M． ，Cervonka，D． ． Dysfunctionaluterine bleeding from theprimary care perspective ［J］． JAAPA，2012，25( 4) : 47 － 49．
［8］吕小波，黄春球，杨东加，等． 云南红药对功能失调性子宫出血模型大鼠血浆血栓烷 A2 和前列环素含量的影响［J］． 中国药理学与毒理学杂志，2011，25( 6) : 558 －561．
［9］Yin，G． ，Zhu，T． ，Li，J． ，et al． Decreased expression of survivin，estro-gen and progesterone receptors in endometrial tissues after radiofre-quency treatment of dysfunctionaluterine bleeding ［J］． World J SurgOncol，2012，10( 5) : 100 － 104．
［10］贺丰杰，李小宁，张倩，等． 凋膜止崩液对无排卵性功血大鼠子宫内膜组织 EＲ、EＲα 及 EＲβ 表达的影响［J］． 天津医药，2012，40( 8) : 793 －795．
［11］孙春玲，袁桂兰，章颖，等． 口服雌激素、孕激素、避孕药治疗青春期功能性子宫出血的效果［J］． 中国妇幼保健，2011，26( 16) :2551 － 2553．
［12］张建民，杨幼萍，朱扬丽，等． 子宫内膜增殖系列的病理诊断［J］． 临床与实验病理学杂志，2013，29( 3) : 306 －312．
