尤昭玲的“别类分步”安胎思路与方案

　　众所周知，人类辅助生殖技术（ ART） 给广大不孕不育患者带来福音，但是临床孕育成功率却仍然较低，国外报道约 28%,国内报道约 20% ~30%[1].妊娠率较低的原因较为复杂，而孕后自然流产率高是其主要原因之一[2],因此保胎、安胎对这类病人显得尤为重要。博士研究生导师、国家第四批名中医尤昭玲教授，通过对 ART 主要步骤、方案、过程的了解，以及中医药参与 ART 的探索，发现传统中医安胎理论与方法不能满足现代临床的需要。于是，在实践中逐渐总结形成了较为系统全面且相对稳定的“别类分步”安胎思路与方案。

　　1 “别类分步”安胎思路的构想与实践

　　所谓“别类分步”是依据体外受精-胚胎移植（ IVF-ET） 、人工授精（ AI） 、中西药物助孕与自然受孕四“类”不同受孕方法的妊娠生理特点，以及有习惯性流产病史者的病理特点，分着床前与着床后两“步”进行的养胎安胎方案，旨在防治自然流产，提高胚胎着床率与临床妊娠率。

　　1. 1 胚胎着床前分类施治

　　对于接受 IVF-ET、AI、中西药物助孕者，尤昭玲主张在胚胎着床之前即开始养胎保胎。此阶段治疗强调分类施治。

　　1. 1. 1 针对 IVF-ET 助孕者 对于接受 IVF-ET 助孕者，中医辅助治疗的目的在于护卵养膜，助胚着床。

　　治疗方案特点： 一是所用方药以健脾为主，补肾为辅，兼清心养神，常使用党参、黄芪、白术、山药、莲子、补骨脂、山茱萸、桑寄生、续断、生栀子、百合花等药物组方； 二是汤剂与药膳“着床煲”结合，药借食力，食助药威。其着床煲由党参、黄芪、龙眼肉、三七花等药物与大骨或瘦肉或母鸡等食材组成； 三是把控时机，“药胚”同步。

　　具体方法： 在胚胎移植的当天即开始服药。移植鲜胚者，一般服中药汤剂 12 付； 2 个着床煲分别于移植后的第 2 天和第 7 天服用。移植囊胚者服中药汤剂 10 付，2 个着床煲分别于移植后的第 2 天和第 5 天服用。移植冻胚者忌用补骨脂，加用菟丝子、桑椹子。

　　1. 1. 2 针对 AI 助孕者 对于接受 AI 助孕者，中医辅治的目的在于纳精成胚，“强床”开窗。

　　治疗方案特点： 由于此种助孕方法精卵结合是在体内进行，故其治疗用药注重补肾纳精，开窗着床并益气健脾，在强健床基的基础上摄胎、托胎、养胎，常用药物有沙苑子、菟丝子、桑椹子、黄精、党参、黄芪、山药、白术、百合等。

　　具体方法： 在第 1 次输精当日即开始服用汤剂，一般连服 14 剂； 2 个着床煲分别于第 1 次输精后的第 4 天和第 9 天服用。

　　1. 1. 3 针对中西药物助孕者 对于接受中西药物助孕者，本阶段中医辅治主要针对既往有生化妊娠流产史者，其目的在于纳精成胚，养膜“强床”.

　　治疗方案特点： 由于此种助孕方法精卵结合是在体内进行，故其治疗用药注重补肾纳精，开窗着床，并益气健脾，在强健床基的基础上摄胎、托胎、养胎，常用药物有沙苑子、菟丝子、桑椹子、黄精、党参、黄芪、山药、白术、百合等。

　　具体方法： 在指导同房的当日即开始服用汤剂，一般连服 14 剂； 2 个着床煲分别于指导同房后的第5 天和第 9 天服用。

　　1. 1. 4 针对复发性流产者 对于复发性流产者，中医辅治目的在于培损复原，养胚长膜。

　　治疗方案特点： 复发性流产者的受孕方式虽然属于自然受孕，但因其有反复流产的病史，故其养胎安胎亦应在胚胎着床前即开始。遵循中医“预培其损”的原则，本阶段治疗以补肾健脾、益气养血、调理冲任为主，常用药物有菟丝子、续断、桑寄生、熟地黄、白芍、鹿角霜、党参、白术等。

　　具体方法： 在受孕前即开始服用汤剂，一般调治3 个月经周期。

　　1. 2 胚胎着床后辨证用药

　　对于接受 IVF-ET、AI、中西药物助孕以及复发性流产者，在尿检确定胚胎着床后实施安胎方案的第二步。此阶段治疗强调辨证施膳用药，以养胎安胎保胎。

　　治疗方案特点： 一是辨证，一般以肾虚、血热、气血亏虚、血瘀等为病机要点，施治重在补肾健脾、固系胎元。二是药、膳、养结合，意在协同绒毛膜促性腺激素（ HCG） 或孕酮（ P） 减少或抑制子宫收缩，安养胎元。汤剂中常配伍“一根两山三叶”,即苎麻根、山茱萸、山药、桑叶、淡竹叶、橘叶，有出血者加莲须、莲房、炒栀子、乌梅炭等； 安胎煲药物选用党参、黄芪、莲肉、枸杞等，强调勿用大寒、大热、太燥、滋腻、淡渗、有毒之品。

　　具体方法： 服膳、药时间从确认着床后开始，接受 IVF-ET、AI、中西药物助孕者，服药至 B 超看到胎儿心率时酌情减停。中药汤剂一般服用 10 剂，安胎煲 2 个，每 5 d 服用 1 个。复发性流产者，本阶段安胎治疗一般维持超过既往堕胎、小产的时间 2 周以上，各类患者如有胎漏、胎动不安征象则继续辨证安胎治疗。嘱咐患者勿做双手上举、弯腰搬运等动作，乘车避免紧急刹车，3 个月内忌房事； 忌食狗、羊、牛肉以及油炸、烧烤、辛辣发散碍胎之物。特别要注意保持大便通畅，既不能大便秘结，又要避免大便稀泻。

　　2 治疗特色与理论探讨

　　2. 1 安胎前移，因“时”制宜

　　尤昭玲因“时”制宜的思想，首先体现在本方案分阶段特色治疗。其着床前即实施安胎治疗，是对中医安胎方法在时间上的一种突破。传统养胎安胎法多在确定妊娠之后，或出现阴道出血、腰酸腹痛等先兆流产现象时实施。然而临床实践证明，如此往往无法取得理想的效果。她提出接受 ART、中西药物助孕者，在胚胎移植当天或人工授精、药物促排卵助孕后，亦即胚胎着床前便服用健脾益气为主要治法的中药汤剂与药膳，以长膜养胚，促胚着床[3].

　　临床试验证明，该方法能降低 IVF-ET 患者生化妊娠流产的发生率，从而提高胚胎着床率和临床妊娠率[4].其次，因“时”制宜还体现在，基于受精卵发育、输送、着床的时间规律，而确定不同的给药时间和疗程方面。

　　众所周知，自然状态下人类胚胎以囊胚的形式植入母体。囊胚大约在受精后的第 5 ~6 天形成，囊胚形成后进入宫腔，并漂浮游离 1 ~ 2 d 才开始植入，到受精后的第 9 天，也就是囊胚进入宫腔的第 5天完全植入子宫内膜，完成受精卵着床。

　　对于接受 IVF-ET 者，各生殖中心将根据个体差异，有的移植的是鲜胚或冻胚，有的是囊胚。一般来说，囊胚是胚胎体外培养的终末阶段，较鲜胚体外培养的时间长，移植后着床率相对要高且提早2 d.因此尤昭玲对于移植囊胚者，要求汤药在移植的当天开始服用，一般连续 10 剂； 着床煲则在移植的第 2天和第 5 天各服食 1 个，即在囊胚开始植入的 1 d和完全植入子宫内膜的 1 d 服用，以促进、辅助囊胚的植入。移植鲜胚者，因鲜胚体外培养的时间较囊胚稍短，移植后着床的时间晚于囊胚，所以在让患者连续服用汤药 12 剂的同时，强调服食着床煲的时间要选择在移植的第 2 天和第 7 天，亦即鲜胚开始植入之日和完全植入内膜之日。对于人工输精者，因受精在体内进行，受精卵发育需要时日，她主张汤药在第 1 次输精后即开始服用，一般连续服药 14 剂；着床煲则在输精的第 4 天（ 早期囊胚进入宫腔的时间） 和第 9 天（ 囊胚完全植入子宫内膜之日） 各服食1 个。

　　值得一提的是，对于着床前的安胎治疗，尤昭玲尤其重视补益脾胃。之所以重视脾胃，她认为脾胃运水谷化为气血精津，一则充养全身肌肉，使之丰满壮实； 一则流于冲任，经冲任充养胞宫，使内膜增厚、松软，发挥纳胎着床之用。倘若后天脾胃虚弱，不能运水谷“生养肌肉”,必致肌肉瘦削，痿弱无力，内膜菲薄亦不能尽开窗纳胎之用。这里她的“健脾长膜”理论，实际就是对《素问·痿论》“治痿独取阳明”理论的继承发展与应用创新。

　　现代医学认为，子宫有一个极短的窗口期允许受精卵着床。其中囊胚表面滋养细胞和子宫内膜同步发育且功能协调是受精卵着床的重要条件。众多研究报道，IVF-ET 着床率、妊娠率低的一个重要因素就是子宫内膜容受性差，内膜与种植胚胎生长发育不同步。由于移植的胚胎较自然周期受精卵提前3 ~ 4 d 进入子宫，这种时差造成了子宫内膜生长晚于胚胎发育，加之降调节、促排卵、穿刺取卵、胚胎移植术等对内分泌的影响，使子宫内膜生长缓慢。内膜薄不具兼容性，不能适时启动窗口期。故此时急宜促进内膜生长、固养胎元。惟健脾助运、迅速补养后天脾胃、引水谷精微化气血以长膜养胎为不二法门。假若拘泥传统补肾益精之法，则先天肾精恐难在短期内充养，反致胚殒难留之忧。

　　2. 2 膳药结合，养疗并重

　　药膳是在中医辨证立法的基础上，将中药与某些具有药用价值的食物，按照一定的规矩妥善配伍，并采用我国独特的饮食烹调技术和现代科学方法制作而成的具有一定色、香、味、形的美味食品。与方剂汤药不同的是，药膳除了色、香、味、形的优势便于女性病人，尤其是孕妇接受外，它的特点还在于擅长补养人体气血精津，且加减变化灵活，适宜较长时期服用。《素问·脏气法时论》曰： “毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”尤昭玲正是基于《内经》这一理论，将汤药与药膳结合，即借药膳益母养胎，凭汤药治病疗疾，养疗并重，其特点在于四因制宜，即因证、因人、因时、因地施膳。

　　“因证施膳”,即辨证施膳。如脾虚者多选用党参、黄芪、山药、莲肉、大枣、龙眼肉等健脾益气之品，食材则在瘦肉、大骨、鸡、鸡蛋、鲫鱼、鲤鱼、黑豆、鲜菇中任意选用； 肾虚者多选用耳环石斛、黄精、枸杞子、制首乌、桑椹子、肉苁蓉等滋阴补肾药物，食材则在乌鸡、家鸭、鸭蛋、瘦肉等中选用； 腰酸痛、阴道分泌咖啡样物甚至出血者可加用苎麻根或艾叶等； 腹胀、恶心者可加用苏梗、砂仁等。

　　“因时施膳”,主要体现在依据胚胎发育的不同时期给予相应的药膳，且在服用时间上细化到胚胎移植的第几天。如前所述，在胚胎着床之前，治疗重在健脾养膜，促胚着床，故常让患者服用由党参、黄芪、龙眼肉、三七花等组成的“着床煲”.在胚胎着床之后，治疗重在补肾养血、益气安胎，一般让患者服用由党参、黄芪、莲肉、枸杞等组成的“安胎煲”[5].

　　“因人施膳”,表现在给予药膳时还要结合患者体质进行考量，因人而异。如胖人多痰湿，少用肥甘厚腻； 瘦人多虚火，少用温热香燥。尤昭玲认为，年轻或好动者药膳用量可适当增加； 年长而好静者以及素体脾虚者用量宜轻，或少食多餐。无论胖瘦老少，均以选用甘平、甘凉之品为主，禁用温热动血之品，特别是牛、羊、狗肉等禁用。

　　“因地施膳”,强调的是药膳根据方域风土之殊而有所区别。《本草崇原》曰： “西北人土气敦厚，阳气伏藏，重用大黄能养阴而不破泄； 东南人土气虚浮，阳气外泄，稍用大黄即伤脾胃。此五方五土之不同也。”可见地域不同，用药及量效有异，使用药膳也应区别对待。尤昭玲接诊的患者来自全国各地，东西南北温差、光照、湿度差异较大，饮食习惯亦非一律。因此，对于来自严寒、少雨、干燥环境的北方患者，多给予滋润之品，适当温补； 而对于身处炎热、多雨、潮湿地区的南方患者，则每每给予清淡之品，适当燥湿。

　　综上所述，尤昭玲依据 IVF-ET、AI、药物助孕、自然受孕“四类”不同受孕方式的特点，分胚胎着床前与后“两步”,并顺应受精卵发育、输送、着床的时间规律而给药的“别类分步”安胎方案，经临床试验证明，能有效提高胚胎着床率和临床妊娠率[4],不仅融合了中西医理，而且体现了中医“治未病”的预防医学思想，是对中医传统安胎方法的继承与发展。

　　参考文献：

　　[1] 罗丽兰，等。 不孕与不育[M]. 2 版。 北京： 人民卫生出版社，2009: 535-536.

　　[2] 伍琼芳，辛才林，周小军，等。 IVF-ET 中自然流产的相关因素探讨[J]. 生殖与避孕，2007,27（ 9） :615-617.

　　[3] 林洁，谈珍瑜，熊桀，等。 尤昭玲教授对体外授精-胚胎移植中医辅助治疗的构思与实践[J]. 湖南中医药大学学报，2010,30（ 9） : 11-13.

　　[4] 陈思。 双山安胎饮防治 IVF-ET 生化妊娠流产（ 脾肾两虚型）临床观察[D]. 湖南中医药大学硕士学位论文，2013.

　　[5] 王春荣，尤昭玲，徐爱良。 尤昭玲教授对辅助生殖技术中医饮食疗法的实践与经验[J]. 湖南中医药大学学报，2011,31（ 8） :11-13.