关于甄梦初在痨疾中脉诊部分的学习体会

　　甄梦初先生是建国以后广东省授予的第一批名老中医之一，从医半世纪有余，内外妇儿兼修，内科杂病见长，术高而德明，在岭南地区享有誉名，今随父辈整理甄老遗作，受益良多，奈何本人初学尚浅，未能将其学术之精华一一呈现。笔者将其在痨疾中脉诊部分结合自己的学习加以讨论，希望能更好地继承名老中医的学术思想，提高自身的中医理论和实践水平。

　　甄老先生一生以活人为己任，尤其在医药事业比较落后的民国及抗战时期，肺痨夺人命无数，甄老曾致力于中医药抗痨这一方向，确有成效，以其独创之 “铁破汤”治愈不少患者，虽其后西药快速发展，但甄老一直坚信中医中药在治痨方面有其独到之处，不可妄言偏废，故多年来仍对其医理孜孜以求，终有所悟。在甄老肺结核诊疗经验中必须提及的就是他对其脉法的仔细考究。

　　肺痨的脉象多数医籍记载为细数、虚数、虚洪等，未见有人作过比较具体而详尽的描述，甄老不仅精于医理，且于脉学也有所成，尤其是肺痨的脉象特征是甄老长期临床实践的一大收获，可为中医诊断肺结核提供比较客观的依据。

　　1 脉诊回顾

　　1. 1 追朔经典
　　
　　中医脉诊始于 《内经》前，详于 《难经》，推广于 《脉经》，成熟于 《频湖脉学》，从遍诊法到三部九候，再到独取寸口至今己两千余年，作为四诊之一，为中医诊病之重要手段，里面浸透了先人们探索、求证、补遗、成熟的无限艰辛，处处闪耀着中华民族中医先人们智慧的光芒，时至今日仍不失为一种先进的无损伤诊断方法。

　　扁鹊 《难经·六十一难》曾言 “望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧”，自此后医者皆知中医四诊之重要，但后世曾有人将脉诊过于神圣化，甚至以脉独尊。

　　李时珍在 《濒湖脉学》自序中曾言: “世之医、病两家，咸以脉为首务，不知脉乃四诊之末，谓之巧者尔。上士欲会其全，非备四诊不可。”他言明了四诊合参的重要性，若欲达上士水平，四诊之技巧不可偏废，仅以脉为主而忽视另三诊是不对的，反之放弃脉诊更不可取。这些都放映了我们对待脉诊的态度。脉理之深奥，脉法之精妙，学医者皆知，如何通过中医的古籍、前人的经验，临床的摸索，提高诊脉水平，实为一个医者一生所孜孜以求的目标。

　　1. 2 甄梦初肺痨脉象心得
　　
　　甄老认为在痨疾未发现任何症状或仅有轻微咳嗽，食欲减少或正常，面色晦黯，体重减轻，咯血……等症状，但无发热、潮热之时，脉象可出现右寸外侧沉弱状似凹陷，反映出寸脉外侧血管张力不足，且欠充盈( 因之切诊时脉管不成为半圆形) 的特征性变化。 《素问·脉要精微论》云:

　　“……右寸外以俱肺，内以候胸中。” 《医宗金鉴》则以右寸候肺、胸。清·费伯雄 《医醇賸义·晋卿脉法》讲: “右寸为肺，所以通百气，百气上通，呼吸所系。”肺主气，气旺于右，“病生于内，则脉色必现于外。”肺结核病位于肺，中医疏于“劳偲”，疾病既成，临症中常以肺阴亏耗为多见，寸口脉为肺腑经脉的通道，肺经最高，百气上通，也为五脏六腑的道路。肺主气，血脉赖气推动，而脉为血之府，血由气所生，血由气所行， “劳偲”之疾，气阴常耗伤，故津血阴液必然亏少，病在肺脏，清肃必失司，痰瘀之邪内阻脉道，因而在气阴耗伤的基础上，复有痰瘀邪阻脉道。是故出现上述的右寸外侧张力不足、充盈失常的肺痨脉象。这种肺痨特有的脉象在长期的临床验证中屡验不爽( 这种验证往往在胸透、照片发现之前) 。在诊疗过程中，亦常据此观察肺结核的治疗转归; 在治疗中如上述寸脉( 外部) 张力逐渐增加，凹陷渐复，则显示病已经治而日趋好转; 如经治疗，右寸内外两侧比较无所差别，表示病已近痊愈或已愈; 若经治而脉象不改则应考虑治疗是否恰当等问题。

　　另肺痨脉象除上述外，亦有脉浮大而续，若出现潮热盗汗喘息之时，则脉大而数或按之无力或细数，尺脉浮洪滑而数……等脉象，应视当时的病势与病及的脏腑而各异。故甄老认为肺痨之脉象虽有大法但省病问疾时也应该详细考察，以求真脉。

　　2 脉诊入门基本点

　　2. 1 以常达变

　　以常达变，是中医认识疾病的基本原理之一，在中医四诊中广泛应用， 《素问·平人气象论》说: “常以不病调患者，医不病，故为病人平息以调之为法。”就是以正常人的表现和状态去衡量病人，以发现病人的异常之处和病变所在。脉诊为四诊之一，同样遵循此原理，为医者，于诊病之前当先明了无病之体象，后方可诊有过之病象。

　　否则就会如老子所言: “未知常，妄作凶”。《诊家枢要·诊脉之道》亦曰: “凡诊脉之法，先识时脉与胃脉及脏腑平脉，然后推之病脉。”所以对于诊脉而言，医者亦当先明其常( 平) ，而后达其变( 病) 。

　　首先诊脉之道，虚静为宝，内含环境、病人、医生三方面。诊室宜肃静，就诊有序，避免嘈杂喧闹; 患者进入诊室，不宜即诊，应待其稳定情绪，免去喜怒忧思悲恐的干扰，排除杂念，放松形体，安神静气; 医者宜凝神敛志，以求心静神清，意在指下，才能感知脉之常与变，做到指下如有神明，不被外部现象所惑，或以区部之现象充为整体之现象，或只医区部之疾而与整体不符，才能洞察人体脏腑之消长盛衰、因郁因邪种种病因。

　　平脉是指三部有脉，不浮不沉，不快不慢，成人一息四 ～ 五至，和缓有力，节律均匀。书本有言，平脉的特点是有胃、神、根，脉象从容、和缓、流利，是有胃气的基本特征; 脉象柔和有力，节律整齐是有神的主要表现; 而沉取应指有力、尺部尤显，是有根的依据。无论何种脉象，只有有力之中不失柔和，和缓之中不失有力，节律整齐，尺部应指，乃是有胃、神、根的表现，即为正常脉，即便有病，也在病初，或精气未败，预后尚好。但在平时的学习过程中很多人仍难以掌握平脉的特点，不少医学名家提出可以缓脉作为平脉脉象，确实具有参考意义，如周学霆所撰 《三指禅》以对举法拈出缓脉来定平人脉象，可真谓会学习者。生理性缓脉从容不迫，应指均匀，和缓有力，是神气充沛的表现，以缓脉为参照对象，结合四时五脏，再参考性别、年龄、体质、起居、饮食与情志脉之常、变，就可体会出各种平脉同中之异。后于病脉，便更易把握，因平脉的反面即是病脉。

　　2. 2 脉分阴阳

　　《素问·玉机真脏论》曰: “五色脉变，揆度奇恒，道在于一。” “揆度奇恒”指的当是审查阴阳， “道在于一”指的是达到 “阴平阳秘”的境界。《素问·阴阳应象大论》亦云: “善诊者，察色按脉，先别阴阳。” 《素问·脉要精微》曾言:“微妙在脉，不可不察，察之有纪，从阴阳始; 始之有经，从五行生; 生之有度，四时为宜。补泻勿失，与天地如一，得一之情，以知死生。”

　　切脉之要，需明正邪、表里、虚实、盛衰，而阴阳是辨脉的总纲。从脉位分阴阳，《诊家枢要》云: “初持脉，轻手候之，脉见皮肤之间者，阳也，腑也，亦心肺之应也。重手及之，脉伏于肉下者，阴也，脏也，亦肝肾之应也。不轻不重而中取之，其脉应于血肉之间者，阴阳相适，冲和之应，亦脾胃之候也。”从至数分阴阳， 《素问·阴阳别论》曰: “迟者为阴，数者为阳。”当然此为最简单的阴阳分类法，内伤、外感、虚、实、寒、热均可引起数脉，有的属热证，有的属寒证，根据阴阳的相对属性可以再分，属阳的数脉，指凡是属于热证中的数脉均属阳，有力的为实热，无力的为虚热。属阴的数脉: 凡是在虚寒证的病变过程中出现的数而无力或脉息模糊者。

　　从脉形及脉势分阴阳，张仲景在 《伤寒论·辨脉法》云: “问曰: 脉有阴阳，何谓也? 答曰: 凡脉大浮数滑，此名阳也; 脉沉涩弱弦微，此名阴也。”即主要从脉的形、势上将脉分为阴阳两类:凡大、数、浮、动、滑等脉为阳脉，凡沉、涩、弱、弦、微等脉为阴脉。从脉象类别分阴阳，到了明代，李时珍的 《濒湖脉学》进一步明确将脉象按阴阳分类，属于阳者，有浮、数、实、长、洪、紧、动、促; 属于阴者，有沉、迟、涩、虚、短、微、缓、濡、弱、细、伏、结、代。由于阴阳的无限可分，阴阳之中仍有阴阳可分。属于阳中阴类，有滑、芤、弦、革、散; 属于阴中阳类，有牢脉。

　　也就是说从脉象的四个要素，位、数、形、势皆有阴阳可分，而脉象分类也有阴阳可分。通过阴阳的对比学习，便于我们掌握各类脉象的特点及主病，从而得辨脏气之盛衰、预后之良莠。

　　2. 3 分部主病

　　寸关尺分候脏腑首见于 《内经》，主要内容为: 左寸外候心，内以候膻中; 右寸外以候肺，内以候胸中; 左关外以候肝，内以候膈; 右关外以候胃，内以候脾; 左尺外以候肾，内以候腹中;右尺外以候肾，内以候腹中。而晋代王叔和 《脉经》的 “两手六脉所主五脏六腑阴阳逆顺第七”引用 《脉法赞》的内容，提出了左手寸、关、尺对应心、肝、肾，右手寸、关、尺对应肺、脾、肾( 子户、三焦) ，每脏都有对应的相表里之腑。

　　后世脉法的脏腑分部所属即源于此。而每一脉象的分部主病，可参照 《濒湖脉学》学习，如其中提到浮脉的分部主病: 寸浮为病在上焦，如头痛、眩晕或胸中有痰; 关浮为病在中焦肝脾; 尺浮为病在下焦，如大便不通或小便不利。而沉脉的分部主病为: 寸部沉可见水停于胸，关部沉可见脾胃寒凝气滞，尺部沉可见淋浊、遗尿、泄痢，也可见固肾精气不足所致之腰痛。

　　2. 4 重视非脉学专着的学习

　　笔者认为，在学习脉诊的过程中，虽然脉学专着的学习非常重要，但是从非脉学专着中学习脉学是另一种有效的途径，因为非脉学专着往往是舌象、脉象、辨证、辨病具齐，而且在描述病情方面更为详细和符合临床实际，有利于综合四诊以加深对脉的理解。如 《伤寒论》虽非脉学专着，但所论脉法却极其详尽。全书 398 条，论及脉象者多达146 条。脉诊贯穿于六经各篇之中，其运用颇为灵活。在 《伤寒论》中凭脉辨证以辨病因、辨病位、辨病性，以脉代证，以脉释机，辨脉论治，据脉设禁，以脉判断转归及预后。后世医家认为其脉法运用特点是脉象主病，述常达变;同脉异证，同证异脉; 脉证相反，辨脉为先。主病具有多重性，其浮脉不独主表，沉脉非专属里，数脉可主虚、寒，迟脉可主热、实。还认为脉象有动态演化，阴病见阳脉可为病进，阳病见阴脉可为邪衰。所谓 “脉证不符”实际是对脉象主病的多重性、动态性、相对性认识不足所造成的。

　　参考文献
　　
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　　［5］ 陈广涛，王学岭 . 脉诊古代文献的研究现状［J］． 天津中医药大学学报，2007，26( 4) : 222-224.