踝关节本体感觉的康复评定及训练方法

　　本文论述踝关节本体感觉的概念、构成、评定方法及踝关节损伤后常规的康复治疗方法，详述目前临床上对踝关节本体感觉的评定方法、测量指标及其信度与效度的研究。此外，本文还通过查阅大量文献，分析目前对于踝关节本体感觉训练的各种研究方法及其各自效果。经研究发现，对踝关节本体感觉的评估可以有效估计踝关节损伤的程度，而且进行专门的踝关节本体感觉训练可以有效预防和减少踝关节损伤及再损伤的概率。

　　1 前 言

　　踝关节是人体下肢的三大关节之一，其稳定性和灵活性是人体完成站立、行走、下蹲、跑跳等动作的基本保障，同时也是运动中最易受伤的关节。当踝扭伤时会造成踝关节的肿胀及炎症、韧带的松弛、腓骨肌群肌力减退和本体感受器的损伤，导致神经肌肉的控制减弱，会进一步导致踝关节功能性不稳定，进而造成踝关节重复扭伤。

　　本体感觉在姿势平衡的维持中起主导作用，并且随平衡条件的不同，“平衡三联( 即视觉、前庭觉及本体感觉) ”中各感受器在平衡中的作用不断变化，存在着复杂的中枢调节机制。踝关节的本体感觉最敏感，尤其是踝关节外侧副韧带中有大量丰富的本体感受器，韧带损伤后多存在本体感觉障碍。有研究显示，踝关节扭伤程度愈严重，其本体感觉愈差。故踝关节本体感觉的评估对踝关节平衡功能的评价及踝关节损伤风险的评估具有重要意义。

　　本体感觉包括位置觉、运动觉和震动觉，其中运动觉包含对速度的感觉和力觉。而有学者认为在目前的临床研究中，关节本体感觉的测量主要采用以下三种方法: 阈值测量法、视觉模型法和关节角度重置法。

　　本体感觉受到很多因素的影响: 年龄、冷敷/热敷、疾病、损伤和运动、疲劳等。现临床上对于踝关节损伤所进行的常规康复治疗为: 急性期行冷疗、紫外线、超短波、制动等处理，后期给予蜡疗、音频、超声波等促进其血液循环; 而往往忽视了本体感觉的恢复性训练。

　　2 本体感觉的康复评定及训练方法

　　2． 1 本体感觉的测定方法及评定量表 踝关节的本体感觉定量评价方法有三种测量模式: a) 采用对侧肢体的匹配测试方法; b) 采用同侧肢体复制的方法; c) 平衡测试。无论采用哪种测量模式，本体感觉的测量基本上可以分为以下几种:

　　关节位置觉、肌肉力觉、被动运动的( 速度) 感觉阈、关节运动觉和平衡测试。位置觉测试有以下四种不同的方法: 被动定位被动复位、被动定位主动复位、主动定位主动复位、半被动定位半被动复位。平衡能力测试有静态平衡测试和动态平衡测试。早期的静态平衡能力测试方法包括: Ｒomberg 氏闭目直立检查法、单腿直立检查法、闭眼单脚站立和 Wblfson的姿势性应力实验等。动态平衡能力测试的具体方法包括:

　　闭目原地踏步法、前庭步测验法、起立 － 走时间测试法和平衡木行走时间测试法等。目前国内常用的平衡测试仪有:

　　Good balance 平衡测试仪、Biodex 平衡测试训练仪和 MJS 平衡测试训练仪等。

　　临床有关踝关节功能的量表有综合痉挛量表评估患肢踝关节痉挛程度、下肢 Fugl Meyer 评定评估下肢运动功能以及6 min 步行测试评估患者步行能力。其中综合痉挛量表包括踝跖屈肌群肌张力、跟腱反射和踝阵挛 3 个部分。

　　张秋霞等经研究发现功能性不稳组踝关节肌肉力觉较正常对照组显着不足，神经肌肉控制能力降低，而关节位置觉无明显差异。王雪强等报道应用美国产 Biodex Sys-tem 3 对老年人进行本体感觉的评定，发现踝关节的位置觉重测信度也具有良好的相关性。这将有助于针对老年人踝关节本体感觉损害进行量化评估，并且踝关节位置觉量化评估可用来预测日后踝关节扭伤与老年人跌倒等。朱燕等研究发现，使用 Biodex 等速测试仪进行踝关节内外翻本体感觉评定的测试人员间信度稳定可靠，对临床关节功能的评定有指导意义。朱启操通过采用表面肌电技术对闭链运动主动测试，来研究下肢关节在不同蹬伸位置下的位置觉变化，发现表面肌电方根值表现出同位置觉相似的变化，然而位置觉和表面肌电均方根值之间并无显着相关性。

　　2． 2 踝关节本体感觉的训练方法 目前本体感觉的训练方法有: 针对踝关节的本体感觉神经肌肉促进技术训练法，PＲO-KIN 平衡仪训练，经皮神经电刺激疗法配合本体感觉神经肌肉促进技术，平衡板训练，半蹲抛接球训练，正常步态训练，步行灵活性训练，阶梯训练，康复体操，运动疗法，中草药疗法，针灸，按摩，Biodex 等速测试仪，移动式平板训练，表象训练，生物反馈，迷你蹦床，平衡气垫、Thera-band 平衡垫及Moto-med 智能运动训练系统进行本体感觉强化训练。

　　针对功能性踝关节不稳患者的康复训练，国外报道多采用平衡球或平衡盘上训练、单脚起跳落地训练、Biodex 上的肌力及本体感觉训练等，多数研究都取得了显着改善功能性踝关节不稳患者运动功能的效果。而用本体感觉神经肌肉促进技术中的节律性稳定和慢逆转保持来治疗关节不稳定，可以增加本体感觉性反应、患者的稳定性和协调功能。

　　解东风等研究发现肌力训练和关节松动术仅可恢复小部分本体感觉，而大部分本体感觉恢复仍需进行特殊的康复训练。该研究对治疗组在常规康复治疗方法的基础上再应用等张组合、拮抗肌反转及保持 － 放松等本体感觉神经肌肉促进技术、Thera-band 平衡垫、Moto-med 智能运动训练系统等本体感觉强化训练方法，发现其疗效显着优于对照组，有效地强化了膝关节的控制能力和平衡功能。黄小静等研究发现利用动态姿态平衡仪对脑卒中后偏瘫患者进行平衡功能训练比传统训练方法能更有效地改善患者的平衡功能。Eils 等对 20 例功能性踝关节不稳定进行每周 1 次的康复训练，包括热身、在移动平台上单腿站立、利用弹力带进行外展练习，并在气垫、倾斜板、水平( 和垂直) 移动平台、Bio-dex 稳定系统等装置或仪器上进行单腿和双腿的平衡训练，每个项目 20 min，6 周后发现受试者姿势晃动明显改善，并且腓骨肌反应时间显着缩短。马燕红等发现通过对前交叉韧带重建术后患者进行本体感觉强化训练( 平衡板训练、固定自行车练习、单腿半蹲、步行灵活性训练、慢跑) 可以促进下肢功能的康复。潘化平等对脑卒中患者进行负荷控制的本体感觉训练也明显改善了患者的平衡功能。Sekir等研究证实等速训练可有效提高踝关节不稳运动员踝关节本体感觉功能。韩肖华等经实验发现，移动式平板训练能改善踝关节扭伤后受损的本体感觉。其训练内容包括直线单足控制、斜线单足控制、圆周单足控制、蛇形单足控制和混合轨迹单足控制等。
　　
　　徐华平等通过对 40 例踝关节损伤患者进行 PＲO-KIN 平衡仪训练，发现对踝关节损伤实施系统、合理的康复治疗计划，能使关节功能障碍降到最低限度。此外，表象训练和本体感觉也有着密切联系，它可使以前建立的神经反射得以强化。Zhu 等研究发现，电针能明显改善功能性踝关节不稳运动员的踝关节本体感觉，且优于常规理疗。Smith 等通过对功能性踝关节不稳的患者进行为期 6 周的逐渐增加负荷的肌肉力量训练后发现，该训练对患者踝关节本体感觉的促进作用不明显。此外，Xu等对老年人进行了为期 16 周的太极拳训练，发现视觉控制下的姿势控制和膝关节的本体感觉有了明显提高，但是踝关节的本体感觉却没有显着的提高，该作者认为可能是由于锻炼时间过短所致。陈丽霞等研究发现，本体感觉训练在预防血友病儿童再次出血和减少出血次数方面具有重要作用，并指出儿童血友病患者应该坚持进行长期的、规律性的治疗性训练，以保持本体感觉功能，预防和减少下肢关节的出血。Lephart 等研究表明，关节在损伤或异常状态下神经 － 肌肉反馈机制被打断，如果本体感觉在实施康复治疗程序早期建立，如外科干预或康复训练可得以部分甚至完全重建和恢复。

　　3 小 结

　　踝本体感觉训练可以提高神经肌肉控制能力，增强踝关节的稳定性，增强对躯体正常姿势的维持能力; 同时动作的控制与准确性也增强，还可减少运动损伤的发生率，促进关节损伤的恢复，且对其他疾病也有良好影响，故以后应加大对踝关节本体感觉训练方法的相关研究。

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