寿险行业保险欺诈的现状、危害、成因及对策

　　一、寿险行业保险欺诈的现状及危害

　　(一)保险欺诈主要分类

　　保险欺诈,是指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为,主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和保险合同诈骗类等欺诈行为.

　　1.保险金诈骗类

　　主要包括:故意编造未曾发生的保险事故;出险后再投保;伪造、变造证明材料和其他证据,或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明资料骗取保险金;编造虚假的事故原因;故意制造保险事故;故意不履行如实告知义务;夸大损失程度.

　　2.非法经营保险业务类

　　主要包括:机构、团体或个人假冒公司名义设立虚假网站售卖保险;假冒公司名义在网络零售商圈开设网店售卖保险;假冒公司名义通过电话、短信推销和售卖保险;非法设立保险公司或保险中介机构;非法开展商业保险业务或非法经营保险.

　　3.保险合同诈骗类

　　主要包括:机构、团体或个人伪造或变造公司单证或印章等材料欺骗消费者;假冒公司名义,利用保险单证以高息为诱饵进行非法集资;假冒公司名义制作、销售假保单;销售非法设立的保险公司保单等.

　　(二)保险欺诈的主要危害

　　1.侵害保险机构利益

　　由于保险欺诈,寿险公司的赔款支出增加,给公司经营造成一定的经济损失,利润被挤压,严重影响了寿险公司的创利创费,直接侵害了保险机构的利益.

　　2.侵害保险消费者利益

　　若存在保险欺诈等违规行为,人为因素影响大数法则,必然导致规律偏离,最终会侵害保险消费者的利益.

　　3.损害寿险行业形象

　　当前保险市场主体众多,经营管理水平参差不齐,加上个别公司展业不够规范,存在销售误导等,使整个行业形象受损,一旦行业形象不佳,反过来又影响了保险公司的业务拓展,形成恶性循环.

　　4.推高保险服务成本

　　保险欺诈必然导致保险公司要加大工作力度,增加查勘成本.

　　二、寿险行业保险欺诈的成因

　　(一)外因

　　1.实施保险欺诈经济成本很低.保险欺诈者花最小的代价就可以非法获取很大的利益,"钱景"非常诱人,因此个别不法分子不惜铤而走险.

　　2.实施保险欺诈违法成本很低保险公司在对保险金欺诈的案件处理时,采取息事宁人,不再追究其违法行为,保险欺诈者肆无忌惮,更加嚣张.

　　3.实施保险欺诈者存在侥幸心理,拿假病历,假收据来申请理赔.一旦成功,获利颇丰.

　　(二)内因

　　1.防范保险欺诈机制不全

　　一是个别寿险公司反保险欺诈制度体系建设不完整,制度基础不健全;二是反保险欺诈的制度及技术规范不够健全,没有形成体系;三是行业间信息通报制度及平台缺乏,保险欺诈信息未能实现共享;四是未建立有效的保险欺诈监测和预警机制.

　　2.打击保险欺诈手段不力

　　一是反保险欺诈工作对寿险公司而言主要是企业行为,对于非法经营和保险合同诈骗,打击能力不足,精力不够;二是打击保险欺诈处于被动地位,未采取主动措施进行防御,未从源头开展有效治理;三是反保险欺诈举报途径不够通畅;四是未与公安、卫生等部门开展联合执法,缺乏强力打击手段.

　　3.识别保险欺诈能力不强

　　一是寿险行业间保险欺诈风险评估工作缺位;二是对保险欺诈的类型、性质无统一的识别标准,不利于反保险欺诈工作的有效统一开展.

　　三、防范和打击保险欺诈的对策

　　(一)建立健全反保险欺诈运作机制

　　1.健全反保险欺诈组织体系

　　寿险公司内部应加快成立反保险欺诈职能部门;保险行业协会应设立反保险欺诈委员会,联合协会内所有寿险公司,与当地公安经侦部门联合成立反保险欺诈工作中心(或工作站);保险监管部门也应设立专门部室,指导行业开展反保险欺诈工作.以此构建一个"监管主导、执法联动、行业协作、公司为主"四位一体反保险欺诈工作体系.

　　2.统一反保险欺诈技术规范

　　保险监管部门要制定统一的反保险欺诈管理制度标准,同时保险行业协会要牵头制定保险欺诈风险警戒线和监测指标,指导各寿险公司开展反保险欺诈工作,组织开展保险欺诈防范工作研究;保险公司要明确保险欺诈案件的处置流程,确保案件处理规范,筑牢保险欺诈"防火墙".

　　(二)强化保险欺诈行为打击和惩处力度

　　1.加大联合打击力度

　　保险行业协会应联合寿险公司、公安部门会同办案,并通报全行业,动员行业力量进行协查;保险公司要加强与医院、社保等外部机构的联系,有效形成打击保险欺诈的合力.

　　2.加大查处大案要案

　　对于极端的实施违法犯罪行为进行保险欺诈的典型个案以及社会影响大的案件,公安部门要优先安排警力参与案件侦破,保证足够的警力推进反保险欺诈工作,并从重从快严肃查处,要让保险欺诈者"不敢做".

　　3.畅通举报投诉渠道

　　保险监管部门、行业协会和保险公司要在当地主要媒体对外公布举报电话、邮箱和微信.行业协会应设立反保险欺诈举报奖励基金,对举报保险欺诈的给予重奖,以此更好的激励和促进社会参与反保险欺诈工作.

　　(三)加强全行业反保险欺诈的合作与交流

　　1.建立保险欺诈信息共享平台

　　由保险行业协会牵头,加快建立寿险业涉嫌保险欺诈人员信息黑名单平台,实现行业保险欺诈信息共享.保险监管部门和行业协会应定期通报行业内保险欺诈大要案件情况.

　　2.提高保险欺诈风险识别能力

　　一是要对保险欺诈风险进行科学归类,统一保险欺诈风险分类标准;二是要根据保险欺诈风险的发展变化,及时进行归类和补充;三是加强教育培训,提升保险监管机关、行业协会、寿险公司反保险欺诈工作人员的业务素质和技能,提高保险欺诈风险的管理水平.

　　3.开展保险欺诈风险分析评估

　　寿险公司要定期开展保险欺诈风险研究,要深入分析各类保险欺诈风险案件产生的根源,查找制度和流程的不足和漏洞,从源头治理欺诈行为.

　　4.加强反保险欺诈研究交流

　　要加强保险欺诈风险特征与趋势研究,收集、整理行业内反保险欺诈的典型案例,形成案例汇编在行业内共享;鼓励保险公司创新保险欺诈线索识别与比对技术,试点风险引擎应用,提高风险识别的自动化与准确性.