艾滋病抗病毒治疗效果的影响因子及其提升措施(2),传染病学论文

　　2. 4 治疗方案对于 AIDS 的抗病毒治疗药物，服用简单、有理想的代谢动力学，不良反应少、药物和疾病的相互作用小、没有饮食的限制等能产生更好治疗效果。多项试验证明，1 种 NNRTIs+2 种 NRTIs方案与 1 种 PIs+2 种 NRTIS 方案相比，含 EFV（属于NNRTIs）方案对病毒的抑制作用明显优于某些含Pls（ IDV、NFV、APv / r、SQV / r）的方案[33].与 PIs 类药物相比，NNRTIs 服用简单方便，患者耐受性好，由于对其潜在毒性的研究证据不足，更加容易被接受。这也是1 种 NNRIs+2 种 NRTIs 方案被推荐为首选方案的原因之一。

　　2. 5 病毒的耐药性病毒的耐药性是指病毒基因发生变异而对某种药物敏感性降低。病毒耐药是影响患者抗病毒治疗治疗效果以及预后的重要因素[34].1998 年，法国在对 108 名治疗失败的 AIDS患者所开展得一项病例对照研究中发现，随访 3 个月和 6 个月时，根据耐药检测的结果更换药物的病例组和未得到耐药检测的结果对照组相比，病例组病毒载量下降的均数以及病毒载量低于检测线的比例均高于对照组，差别有统计学意义。欧洲的一项队列研究结果，方案和原发耐药对于治疗效果密切相关。治疗前原发耐药的种类每减少一种，病毒学失败的风险降低 24%[35].越来越多的研究表明开展耐药检测对于 HIV/AIDS 的处理，提高抗病毒治疗的疗效有重要指导意义。有条件的地区应在开始抗病毒治疗之前进行耐药检测[36].

　　2. 6 患者服药依从性患者服药依从性就是患者遵从医师提出的治疗或干预措施的程度[37].艾滋病患者服药依从性的好坏直接影响治疗效果，早期研究结果认为，依从性大于 95%,即每月漏服药物次数小于 2 次可达到 100%的治疗成功率（病毒载量 3个月后达到检测线以下） ,当依从性小于 95%时，治疗成功率将明显降低[38].依从性主要与以下几个因素有关。

　　2. 6. 1 患者的个体因素患者经济收入低会降低服药依从性[38].由于抗病毒治疗引起的不良反应和机会性感染的处置是自费的，因此经济条件好的患者能得到及时处置，依从性高于经济条件差的患者。文化层次低的患者，缺少对疾病治愈的信念，对疾病认识、治疗方案的理解有限，甚至是有误的这些都会影响依从性[39].患者自身的精神状态、生活状态等都可能与依从性有关[40].疾病使患者具有抑郁、焦虑、恐惧、自卑、疑虑等心理障碍，对其服药行为产生影响。Thomas 等[40]研究发现依从性与心理压力显着相关；抑郁程度轻的患者依从性显着高于抑郁程度重的患者。酗酒、吸毒、生活不稳定影响其规律用药，不信任医师或对于抗病毒治疗缺乏信心等都可以影响其依从性。

　　2. 6. 2 治疗方案、药物的毒副作用制定的治疗方案及药物的毒副作用都对依从有影响。服药方案（如对服药次数、服药量、药物种类、服药时间和饮食等诸多要求）的复杂程度与患者依从性呈负相关、Fong 等[41]研究显示，抗病毒药物引起的消化道反应加上腹部不适、恶心、呕吐，使患者的服药依从性降低。许多患者通过漏服药物甚至停止服药来减少药物的不良反应。对于没有症状的艾滋病感染者，药物的不良反应使他们感觉身体比治疗前更虚弱了，从而停止治疗[39].

　　2. 7 实施抗病毒治疗的机构有研究表明。[42],HAART 的效果在一定程度上与实施治疗的机构有关。承担治疗任务的治疗机构不同，所采取的治疗模式也就有所差异[59].在 2007 年曾有学者[42]对我国河南、山西、安徽、湖北、山东、吉林、云南和广西 8个省（自治区）的病人的抗病毒治疗 5 年来的效果进行了考察，按治疗机构的不同进行了统计，考察结果表明，治疗半年以上的成年患者，在县级及县级以上医院获得的治疗效果是最好的，其次是乡镇卫生院和 CDC 门诊，治疗效果最差的机构是村卫生室。在乡镇卫生院、CDC 门诊和村卫生室接受治疗的治疗效果比值比（ Odds） ratio,OR）值分别为 5. 4、3. 1 和3. 1[42]医患关系也对治疗效果有影响。James 等[43]研究显示，医患关系是通过影响患者的服药自我效能对依从性产生作用。因此，医护人员向患者提供解释、鼓励、支持和全面的随访可提高依从性[39].

　　2. 8 社会环境支持社会环境因素复杂，这包括了家庭支持、社区服务体系以及医疗相关活动等。有研究显示[44],能得到家人的关心，亲人之间关系和睦的患者，HAART 服药依从率好，治疗效果较好。医疗活动（如患者住处与医院的远近、就诊费用、患者等候就诊的时间、卫生保健系统的方便可及等）都间接对治疗效果产生作用[45].在相关研究中表明，适当的外在干预和帮助可以对 HIV 感染者/AIDS 病人生活质量产生积极的影响。例如出院指导、护理干预、营养支持疗法、社会关怀能够有效的提升依从性、降低机会性感染的机率、提高抗病毒治疗的效果，从而对患者生活质量产生积极的促进作用[46-48].

　　2. 9 其他因素除上述影响因素外，还有一些其他的因素如就诊内科医生的经验[49]等，也与抗病毒治疗的效果有很大的联系。综上所述，影响 AIDS 患者抗病毒治疗疗效的因素主要包括个体因素（如年龄、性别等）、治疗时机的选择、治疗方案、药物耐药、患者服药依从性及社会环境支持等。这些因素均能在不同程度上影响AIDS 患者的预后，通过对这些因素的研究，可以规范艾滋病治疗方式，在最佳治疗时机给予抗病毒药物治疗并判断治疗效果，提高患者的依从性，密切监测并及时处理药物毒副反应，从而在最大程度上提高治疗效果。

　　3 提高抗病毒治疗疗效的措施

　　3. 1 提高患者服药的依从性患者的服药依从性对治疗疗效具有至关重要的作用。提高患者服药依从性的方法主要有： ①开展服药前依从性健康教育。向患者提供一些基本知识，让患者做好治疗的心理准备。评价可能影响服药依从的困难和障碍。②制定个体化服药治疗方案，将服药做为患者日常生活的一部分。将各种药物用法用量、服药时间、饮食要求、可能产生的不良反应及处理、依从性与耐药性的关系等耐心向患者解释，使其充分了解医嘱的重要性并坚持遵从。③培训医护人员。加强临床医护人员的培训，使他们能够针对患者的临床表现和实验室检测结果，实时调整治疗方案，以减少不良反应和耐药的发生。同时提高他们对患者关怀支持的意识，促进二者相互交流、信任，建立和谐、互动的医患关系。④完善社会支持系统。动员患者家庭和朋友参与其治疗计划，如采用 DOT（直接督导治疗） ,调动医护人员、同伴教育者、志愿者等提供与依从性相关的信息等[50].⑤教授患者自我监测服药的方法。与患者讨论忘记或未按照规定服药的原因，向患者提供闹钟、传呼机、周期药盒等提高服药依从性的工具。

　　3. 2 开展病毒载量检测美国 2010 年抗病毒治疗指南中建议，增加病毒载量检测频率以更早地发现患者治疗失败，评估方案的不良反应，药物相互作用和患者依从性并采取措施。当发现患者病毒学失败时建议为患者提供耐药检测[51].同时通过及时的病毒载量监测能够预防耐药位点的累积，并保留更多的药物[52].

　　3. 3 开展耐药监测一些发达国家的经验和数据模型模拟的结果都显示，随着治疗覆盖面的扩大，耐药的问题会变得更为严重[52].因此早在 2006 年世界卫生组织就建议开展规范化的耐药监测。在治疗机构中通过开展哨点监测和早期预警监测了解治疗的效果及治疗质量，同时在新感染人群中通过开展耐药监测以掌握耐药传播情况，为制定抗病毒治疗政策和方案提供依据[11].

　　4 参考文献

　　[1]联合国艾滋病规划署。2012 年全球艾滋病流行状况疫情报告[R].日内瓦，2012.

　　[2]Kitahata MM,Gauge SJ,Abraham AG,et al.Effect of early versus def-erred antiretroviral therapy for HIV on survival[J]. N Engl J Med,2009,360（ 18） : 1815-1826.

　　[3]Saraiento-Castro R,Vasconcelos C,Aguas MJ,et al.Virologic suppres-sion intreatment-experienced patients after virologic rebound or failureof therapy[J].Curr Opin HIV AIDS,2011,6（ 1） : SI2-20.

　　[4]Cohen MS,Hoflhlan IF,Royee RA,et al.Redtletion of concentration ofHIV-1 in selmen after treatment of urethritis: implications for preven-tion of sexual transmission of HIV - 1[J]. The Lancet,1997,349（ 9069） : 1868-1873.