摘要：在全球范围内，依赖于血液透析的终末期肾病患者逐年增加，该类患者因其他疾病需要手术治疗的数量也在增多，因此此类病人的麻醉管理充满挑战性。文章综述了此类患者的常见合并症、术前评估与优化、手术时机、静脉通路与透析通路的保护、麻醉药物的选择、容量管理和液体选择、血流动力学管理、出血风险与管理以及术后镇痛的研究进展，以期为提高此类患者的麻醉期安全提供参考。
关键词：终末期肾病,透析,麻醉
慢性肾脏疾病根据肾小球滤过率分为五期，第五期称为终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)，即肾小球滤过率小于15 m L/min/1.73 m2或需要进行透析治疗的阶段。在全球范围内，依赖于血液透析的肾病患者逐年增加，我国维持性透析患者的数量从2011年的234 632万已增长至2016年的447 435万[1]。随着医疗水平的不断提升，因其他疾病需要手术治疗的此类病人也在不断增多。肾功能不全，其他系统合并症以及继发于透析治疗的病生理改变对围术期的影响较大，因此此类病人的麻醉管理充满挑战性，充分的术前评估及优化，合理选择麻醉药物和麻醉管理，对保护ESRD患者围术期的肾脏功能，减少并发症的发生以及提高麻醉期的安全有极为重要的意义。
1 透析患者的常见合并症
1.1 心血管系统合并症
心血管系统合并症不仅是高死亡率的原因，也是ESRD患者发病的原因。容量负荷的周期性变化和新陈代谢的改变是造成这种情况的原因，长期透析患者中，透析通路的存在，尤其是动静脉瘘也参与心血管合并症的发生发展过程[2]。常见的心血管合并症包括冠心病、充血性心衰、外周动脉疾病、脑血管疾病、心脏瓣膜病、急性心肌梗死和高血压等。这些合并症使患者处于围手术期预后不良的高风险中[3]。
1.2 神经系统合并症
与普通人群相比，ESRD患者的神经系统并发症患病率高得多，常见合并症包括脑血管意外，认知功能障，脑病，自主神经功能障碍和周围神经病变以及肌病。自主神经调节异常是交感神经活动增加和副交感神经活动减少的一种状态，这种现象的确切机制尚不清楚，可能是由于各种激素介质的肾脏调节功能下降所致。常见的临床表现包括胃排空延迟，静息心率升高，运动耐量降低和体位性低血压。透析失衡综合征(DDS)是在透析期间或结束之后不久发生的以神经系统症状为主要表现的急性综合征，是由于透析期间尿素和其他渗透性物质的快速变化引起的，血液和大脑之间的渗透压梯度会导致脑水肿和颅内压升高，其表现包括头痛、震颤、抽搐等[4]。
1.3 呼吸系统合并症
常见的肺部并发症包括肺水肿，肺部积液和肺动脉高压。肺动脉高压在ESRD患者中较常见，导致不良心脏事件和死亡风险增加[5]。研究表明，在维持性血液透析治疗中，ESRD患者的液体超负荷与限制性和阻塞性呼吸功能异常密切相关，充分的血液透析治疗有助于改善肺功能，可能与液体超负荷的改善有关[6]。
2 术前评估与优化
2.1 电解质紊乱和代谢性酸中毒
ESRD患者高钾血症的原因包括不遵守肾脏饮食，透析不充分和体内钾平衡的失调，在围手术期，高钾血症还与术前禁食和药物治疗有关，例如非特异性β2受体拮抗剂以及超治疗剂量使用地高辛[7]。高钾血症对心血管传导系统的影响使患者容易发生致命性心律失常，经典的心电图表现包括T波高尖以及PR间期和QRS间期的延长[8]。因此术前需通过充分的透析将血钾降至5.5 mmol/L以下，在发生高钾血症紧急情况时，可通过补充钙剂，胰岛素+葡萄糖，碳酸氢钠，髓袢或噻嗪类利尿剂以及阳离子交换树脂等方法降低血钾水平。肾功能不全减少了磷酸根离子的分泌和维生素D的活化，导致一系列病生理改变从而出现高甲状旁腺激素血症，高磷酸盐血症，低钙血症，代偿性高钙血症，以及肾性骨病。高磷酸盐血症与心血管疾病的发病率和死亡率增加有关。肾性骨病使骨骼变得脆弱，在围手术期转移患者时需特别注意[9]。骨代谢异常还可导致骨骼畸形，面容改变，骨关节钙化活动受限，更有因牙龈重度增生而导致口腔空间变小，这些都有可能导致全麻气管插管困难，因此麻醉实施前应仔细评估气道，做好处理困难气道及紧急气道的准备。代谢性酸中毒可导致骨钙释放入血，这种代偿机制也加重了肾性骨营养不良。代谢性酸中毒与骨骼肌消瘦，低白蛋白血症和炎症有关，所有这些因素都会降低患者的手术耐受性[10]。当碳酸氢盐≤22 mmol/L时，患者死亡的风险增加，术前应予以适当纠正[11]。
2.2 贫血
贫血是肾脏疾病的常见并发症，除导致患者运动能力和生活质量下降外，它还与左心功能不全和心力衰竭有关。使用促红细胞生成素(EPO)和补充铁剂可改善贫血，治疗目标是使血红蛋白浓度维持在10～11.5 g/d L。EPO积极治疗贫血与增加脑血管意外(CVA)的风险有关，因此不建议对11.5 g/d L以上的血红蛋白水平进行EPO的治疗[12]。输血仍普遍用于急性病或其他治疗难以纠正的贫血患者。
2.3 高血压
高血压是透析患者的常见合并症，患者血压应在术前得到良好的控制以减少围手术期血流动力学的不稳定。高血压的首要治疗策略就是容量控制，透析为最重要的治疗手段。如果容量控制效果不佳，则需考虑应用降压药物。部分患者使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂管理血压，但因其可导致麻醉诱导期血压明显降低，因此应在手术当日停用。
2.4 营养不良
营养不良会降低组织修复能力和手术耐受性，术前应予以纠正，对于择期手术，在手术前应有足够的时间让营养师参与进来，增加透析充分性并改善营养摄入。如果无法通过肠内途径做到这一点，可在透析期间使用肠外营养。
2.5 血糖
对于合并糖尿病的患者，应与内分泌科医生进行沟通，指定个体化治疗方案，以达到控制血糖的目的，同时最大程度降低低血糖的风险。自主神经系统疾病可能会使低血糖症的表现复杂化，因为患者可能不会出现低血糖症状。因此，必须特别注意预防低血糖症[13]。目前建议，CKD患者的目标Hb A1c低于7.0%[11]。
3 手术时机
一般建议是安排患者在非透析日进行手术。术前进行血液透析对于纠正电解质异常和改善体液状态是非常重要的[14]。但是，太接近手术时间可能会导致术中低血压的发生[15]。一项回顾性研究报告说，由于肝素被用作血液透析的首选抗凝剂，其作用时间可持续4 h，如果术前患者的透析使用了肝素，那么择期手术应安排在透析结束后至少6 h进行，以避免围手术期出血风险增高[16]。与肾内科医师沟通，术前选择无肝素的血液透析方式也是一种选择。由于快速地清除尿素等渗透物质可能导致失衡综合症，因此，接受手术的患者应在手术前有足够的时间完成透析[17]。术后，最好是将透析推迟至少24 h。术后透析期间应尽量减少抗凝剂的使用，并且对于术后出血风险高的患者(例如进行神经外科和眼科手术后)，应进行无肝素的透析。
4 静脉通路与透析通路的保护
外周静脉通路建议优先选择手背静脉，也可以选择颈外静脉。如患者存在透析通路，建议选择另一侧的手背静脉建立静脉通路。如果需要建立中心静脉通路，建议选择颈内静脉[18]。所有ESRD患者均应避免锁骨下静脉置管，以免增加这些血管后期狭窄或血栓形成的风险[19]。透析通路通常位于手臂中，这些通路不能受压，因为可导致血栓形成，以致永久性失去这些透析通路，因此无创血压监测选择无透析通道的一侧手臂。除透析外，不得出于任何其他原因操作或接触透析通路[20]。动静脉通路所在的肢体应小心放置并注意保护，以确保不会发生动静脉通路的阻塞[21]。
5 麻醉药物的选择
5.1 阿片类药物
肾功能不全对每种阿片类药物的影响都不同。芬太尼、舒芬太尼和氢吗啡酮可以安全用于透析患者，但需要调整使用剂量。吗啡，可待因，羟考酮和哌替啶均应避免使用，因为这些药物通过肝脏代谢成各种依赖肾脏排泄的活性代谢物，这些代谢物的积累与不良事件有关。吗啡-6-葡萄糖苷是吗啡和可待因的活性代谢产物，蓄积可引起呼吸抑制。羟考酮的使用也与呼吸抑制相关。哌替啶经肝代谢为去甲哌替啶，该产物具有中枢兴奋作用，且依赖于肾排泄，肾功能不全时其消除时间明显延长，并可能癫痫发作[22]。瑞芬太尼清除率不依赖于肾功能，因为它依赖于酯酶代谢，但是其代谢产物瑞芬太尼酸需经肾脏排出体外，肾功能不全时瑞芬太尼酸在体内易产生蓄积，但瑞芬太尼酸的作用仅为瑞芬太尼的1/4600，对肾功能不全的患者并无毒性反应。
5.2 吸入性麻醉剂
常用的吸入性麻醉剂包括异氟烷，七氟烷和地氟烷等。有动物试验表明，七氟烷与二氧化碳吸收剂之间相互作用产生的复合物A在大鼠中具有肾毒性。但在人类受试者中使用七氟烷一直未能显示出肾脏功能或临床症状相关的临床差异[23,24]。目前认为，常用的吸入麻醉药都可安全用于肾病患者。
5.3 丙泊酚
丙泊酚可安全用于ESRD患者。主要在肝脏中代谢，透析效果良好的ESRD患者同肾功能正常的患者相比，丙泊酚的药代动力学是相似的。Goyal等[25]报道称，与具有正常肾功能的患者相比，ESRD患者需要更高剂量的丙泊酚才能达到类似的镇静程度。
5.4 右美托咪定
右美托咪定主要经肝脏代谢为无活性产物，其中95%由肾排泄，4%经粪便排泄，极小部分以原型排出[26]。右美托咪定在肾脏疾病患者中应用是安全的，因为同健康者相比其药代动力学未见明显改变，但是在研究中也发现，其镇静持续时间略延长，因此可适当降低药物使用剂量以避免镇静时间的延长[27]。Xue F等[28]研究发现接受心脏手术的患者，使用右美托咪定后，其急性肾损伤发生率和ICU停留时间均明显低于接受安慰剂的患者，表明围手术期给予右美托咪定对肾脏有一定的保护作用。
5.5 肌松剂及其拮抗剂
非去极化肌松剂:大多数非去极化肌松剂应用于肾功能衰竭患者时，其代谢清除均受到明显影响，导致作用时间延长，如泮库溴铵、罗库溴铵、维库溴铵等，因此应避免用于ESRD患者;阿曲库铵和顺阿曲库铵的代谢不依赖肾功能，其作用持续时间不会因肾功能而改变，因此成为ESRD患者神经肌肉阻滞的首选药物[29]舒更葡糖:是氨基甾体类肌松药(如罗库溴铵、维库溴铵等)的特异性拮抗剂，与罗库溴胺结合形成复合物经肾脏排出体外。de Souza等[30]研究表明使用舒更葡糖(4 mg/kg)可以有效逆转罗库溴铵在肾衰竭患者中诱导的深度神经肌肉阻滞作用，但是肾衰者较健康肾功能者恢复所需时间明显延长，但没有发生肌松残余或其他不良事件。Cammu等[31]研究发现使用高通量透析方法的血液透析可有效去除严重肾功能不全患者体内的舒更葡糖和舒更葡糖-罗库溴铵复合物。考虑到患有严重肾功能不全的患者延长了舒糖葡糖-罗库溴铵的暴露时间，其安全性仍不明确，因此不推荐用于严重肾功能不全的患者[32]。
6 容量管理和液体选择
高血容量和低血容量都与ESRD患者相关。低血容量与不良组织灌注，心血管重塑以及术中低血压有关。慢性高血容量，即使无症状，也与心脏重构，心衰相关[33]。围术期既要避免输入过多的液体引起容量超负荷，同时又要及时纠正低血容量引起血流动力学的不稳定。围术期对容量状态的评估并不容易，评估方法包括干体质量，临床体征、生物标志物(脑利钠肽等)，超声(肺部超声等)，生物阻抗法技术等，每种方法都有其优势和局限性[34]。在液体选择方面，尽量避免使用含钾的溶液，生理盐水(NS)和乳酸林格氏液(LR)已在多项研究中进行了比较，O’Malley等[35]发现，在NS复苏的肾移植患者中，有19%的血清钾水平>6 mmol/L，而LR组为0%。这可以通过大量NS复苏引起高氯性代谢性酸中毒来解释，其导致代偿性细胞外氢离子与细胞内钾离子交换[36]。一项比较胶体和晶体的随机对照试验发现胶体对危重患者的生存没有有益的影响[37]。此外，羟乙基淀粉(HES)与患急性肾损伤的发生风险较高相关。因此，术中输液的类型应根据患者的围手术期状态(包括容量，电解质状态，和血液动力学)谨慎选择。
7 血流动力学管理
尽管术前已通过充分的血液透析完善容量管理，但患者的实际状态很大程度上仍然是未知的，患者在麻醉诱导时可能是低血容量状态，低血容量是麻醉诱导期间和之后低血压的常见原因。另一方面，高血压在透析患者中极为普遍，一项关于维持性透析患者的多中心前瞻性研究发现，收缩压范围为150～170 mm Hg，心血管事件发生的风险最低[38]。因此，应提前识别低血压以及高血压并积极治疗。用液体和正性肌力药维持适当的肾灌注压是优化血液动力学的主要手段，可以预防急性肾损伤。
8 出血风险与管理
长期透析的患者围手术期出血的风险和输血需求增加。接受维持性透析的患者必须在手术前充分透析。已经显示出术前充分的透析可以改善血小板的功能[39]。使用促红细胞生成素在术前改善贫血可降低术后输血的风险，还有助于增强血小板聚集缩短出血时间。用于降低ESRD出血风险的方法还包括去氨加压素(DDVAP)和输血。一些ESRD的患者实际上是高凝状态的，术前使用抗血小板药和抗凝药，对于接受抗凝治疗的患者，通常需要在选择手术前暂时中断抗凝剂以减轻出血风险。
9 术后镇痛
如果情况允许，可以选择周围神经阻滞作为主要的镇痛方式。对于轻度疼痛，可以选择对乙酰氨基酚，对乙酰氨基酚被认为是应用于ERSD患者最安全的镇痛药，应用作镇痛基础用药。但是，长期使用后，对乙酰氨基酚本身可能会引起肾毒性。若镇痛效果不佳，可加用曲马多，但需调整使用剂量。对于中至重度疼痛，可选用对乙酰氨基酚加用阿片类药物，如芬太尼，羟吗啡酮等，尽管使用阿片类镇痛药是安全的，仍需小心调整使用剂量以防出现呼吸抑制。应避免使用NSAID类药物，NSAID类药物可引起胃肠道出血风险增加以及残余肾功能的下降[40]。
参考文献
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