摘要：战伤既是严重的直接战争伤害,也是导致部队减员、战斗力削弱的重要原因。随着战争中武器的高技术化,现代战伤较以往更加复杂多样,多呈伤情严重,以弹片伤、冲击伤、烧伤、复合伤等增多为特点。本文综述了康复医学在战伤救治中的应用现状,探讨了未来战伤救治对康复医学的需求;认为,康复治疗在现代战伤救治的早期全程介入,能够使战伤患者得到早期、全程的康复治疗,最大限度地改善生存伤病员的功能状态,促进其更好地回归战斗岗位或家庭、社会。
关键词：战伤,康复医学,治疗,应用
战伤既是严重的直接战争伤害,也是导致部队减员、战斗力削弱的重要原因。康复医学是战伤救治工作的重要组成部分。现就康复医学在战伤救治中的应用思考如下。
1现代战争模式下康复医学的重要作用
回顾历史,战争常常推动了物理医学与康复医学的快速发展。例如,第一次世界大战期间,交战国的各级医疗单位利用物理疗法,显着提高了伤员的归队率,从而促进了战后许多国家物理治疗事业的迅速发展,战伤伤员的康复也开始得到重视。第二次世界大战中,原苏联医师在战伤物理治疗方面开展了大量工作,美国医学家对伤残军人较系统地应用了多种康复措施,均取得显着成果;战后通过经验总结,提出了康复医学在理论和实践上的一些基本原则,使康复医学逐渐成为一门医学专业。可以说,现代康复医学是从战伤医疗开始的,而两次世界大战,推动了现代康复医学的形成和发展[1]。现代康复医学的目标是在战时最大限度地提高伤员的归队率和保持部队的战斗力,在战后最大限度地降低残障率。康复医学已成为战伤救治工作的重要组成部分。现代战争已进入高新技术阶段,具有以下几个特点:战争突发性强,破坏程度空前加大,战争的范围可能为立体的、全方位的,精确的中远程制导技术使战争规模及范围的可变性增强,后勤保障任务艰巨复杂,交战双方战时及战后负担沉重[2]。由此可以看出,未来战争中传统的前线和后方的概念将变得模糊,战伤可在多个地域突然大量发生。而现代化的卫勤保障、立体救护可使大量部队伤员得以快速后送[3],从而使以往只有在战伤救治后期才能开展的康复治疗在战争初始即可介入,使战伤伤员得到早期、全程的康复治疗,以最大限度地改善患者的功能状态。
2康复医学在战伤救治中的应用现状
2.1脊髓损伤的治疗
脊髓损伤是一种可导致终生严重残疾的灾难性损伤,通常具有不可恢复性(或恢复的有限性)[4]。轻度患者失去劳动能力,严重患者日常生活不能自理,给患者、家庭及社会造成巨大负担。
2.1.1 运动疗法
运动疗法的目标是维持并改善患者残存肌力,维持并扩大患者的关节活动度,减轻患者排便、呼吸等身体功能障碍;预防并发症,提高患者日常生活能力及其生活质量。运动疗法的内容包括:基础性训练(如感觉刺激训练),维持扩大关节活动训练,残存肌力增强训练,改善异常肌张力训练,呼吸功能训练,平衡功能训练,自助具训练,步态训练,体力及耐力训练,排便排尿训练,以及功能性训练,如床上活动转移训练、轮椅活动训练、站立、步行等[5]。吴忠庆等[6]对急性脊髓损伤患者30例进行包括运动疗法在内的综合康复治疗,并在治疗过程中强调患者参与和主动完成的重要性,以促进受损感觉、运动功能的恢复,治疗前后分别用运动指数评分(MIS)和感觉指数评分(SIS)对其运动感觉功能进行评定,采用功能独立性评定(FIM)量表及改良 Bathel 评估量表评估其日常生活活动能力和独立活动能力;结果显示,早期开展以运动疗法为主的综合治疗,可充分利用脊髓恢复的最佳时期,在较短时间内取得显着疗效,改善脊髓损伤患者受损的功能。脊髓受损功能的改善不仅体现在运动、感觉功能的恢复上,还包括可控肌群的运动和感觉,更反映在日常活动能力及自理能力的提高上,使患者能够完成坐起、站立、行走、穿衣、系扣等更复杂且生活所必需的动作,部分患者进而成为功能健全的人重返社会。
2.1.2 作业疗法
作业疗法是康复治疗的重要内容。其康复目标包括强化上肢肌力、维持及增加关节活动度、预防关节挛缩、提高身体耐力等。训练内容包括卧床时良好姿位的保持与体位变换、关节活动度的被动训练等。周皓等[7]对脊髓损伤52例采用作业疗法,并进行生活满意度调查,结果显示,持续对患者功能进行专业的作业指导,可有效提高其生活满意度,且患者的康复疗效显着优于某阶段的康复干预。
2.1.3 物理治疗
物理治疗可改善瘫痪肢体的血液循环,减轻肢体水肿和炎症反应,延缓肌肉萎缩,改善神经功能。可选择以下治疗方法:通过低中频电刺激、功能性电刺激、经颅磁刺激等促进神经恢复;利用短波、超短波或微波疗法对深部组织热疗,可防止肌肉萎缩;选择石蜡疗法、超声波疗法、碘离子导入疗法等,可预防和治疗脊髓损伤继发的关节挛缩;应用直流电导入麻醉类药,或低中频电刺激、经颅磁刺激、经皮电刺激,可治疗脊髓损伤的神经痛;盆底电刺激,或结合生物反馈治疗,可改善膀胱功能[5]。
2.2软组织火器伤
战时软组织伤多为火器伤、爆炸伤、烧伤等原因造成,包括肌肉、肌腱、韧带、腱鞘、血管、神经等结构和功能的损害[8]。
2.2.1 清创术后的物理治疗[9]
软组织火器伤清创术后伤口创面处理,通常分3种情况:一期愈合伤口,伤员经伤口缝合后可行红外线疗法、紫外线疗法、超短波疗法或磁疗;术后创口感染及扩创后不能缝合期;肉芽组织生长不良、创口愈合缓慢期及创口愈合后瘢痕收缩期,须转入后方军队疗养院康复治疗。(1)紫外线疗法:是首选物理疗法,伤口及周围皮肤组织2～3 cm 范围内 Ⅱ 或 Ⅲ 红斑量照射,每1或2天1次,待坏死组织脱落,肉芽组织生长变新鲜后减量;30 mJ/cm2 照射可促进伤口愈合,60 mJ/cm2 抑菌效果更显着[10]。(2)超短波疗法:患部采用敷料包扎伤口,并置法或对置法放置电极,无热量至微热量,10～15 min/次,1次/d,5或6次为1个疗程,适用于病变较深、分泌物较多的伤口,形成窦道的伤口,合并神经损伤的软组织伤。须注意伤口内应无金属物[11]。(3)超短波药物导入疗法:与离子导入法相比,具有透入皮肤深、治疗时间短、可选药物范围广等优点,导入药物主要为抗生素或非甾体抗炎镇痛药[12],对胸腹联合伤的伤员尤其适用,可降低抗生素导致的肾脏相关不良反应,0.2～0.6 W/cm2,6～8 min/次,1～3次/d。
2.2.2 软组织伤伴神经、韧带、肌腱断裂的康复治疗
现代武器所致软组织火器伤常伴有神经、肌腱损伤和骨折。参照《战伤救治规则》,神经、肌腱损伤一般不做初期修复,四肢骨、关节伤和大块软组织伤清创后可用夹板或前后石膏托制动,或用金属外固定架固定。在野战条件下,伴有神经损伤的伤员可早期行紫外线疗法、超声波药物导入,瘫痪肌肉给予电脑中频电疗法和电针疗法;有韧带、肌腱损伤的伤员可行超声波疗法,为预防肌腱粘连,可行远端关节减张运动及被动关节运动训练。有外固定的伤员行远端关节被动运动及主动运动、抗阻运动疗法;处理肢体肿胀,可使用弹力绷带或血压计袖带进行压力反搏治疗,以恢复肢体血液循环,减少细胞间隙渗出[8]。
2.3肢体骨折
历次战伤救治资料显示,四肢伤(包括复合伤)伤员占比常达60%以上,救治难度大。未来战争可能在短时间内出现大量伤员。相关资料[13,14]显示,与传统战伤相比,现代战争中枪弹伤的比例显着减少,而由于大量、频繁使用高速、高效的爆炸性武器,产生大量的爆炸伤、爆震伤及挤压伤伤员,使严重四肢骨关节损伤的发生率进一步增高。在不影响骨折固定的前提下,可早期进行肌肉的收缩活动,防止肌肉萎缩、肌腱挛缩和骨质疏松等并发症的发生;未经固定的关节应早期活动,以维持其正常功能;逐步开始骨折局部上、下关节的活动。在复位固定稳妥的前提下,应尽早开展功能锻炼,进行损伤肢体肌力、关节活动度训练;平衡及协调性、柔韧性的训练,可采用太极拳、八段锦等传统方法增强本体感觉。尽量缩短卧床时间,以最大限度地促进肢体功能尽早恢复;同时辅以物理治疗,以促进瘢痕软化,防止其挛缩,从而保护肢体功能[15]。
3战伤救治对未来康复医学的需求
3.1尽早实施战现场康复治疗[16]
未来战争中可能不以致死为主要目标,而是大量致伤、致残、致障。降低减员率和提高战伤伤员的康复水平,是战伤康复面临的主要挑战。有关战伤的康复治疗,涵盖了战现场康复治疗和战伤伤员的综合性康复。美国军队在战地医院中配备有物理治疗师,他们的经验显示,在越靠近战区的地方部署物理治疗师,对伤员的功能恢复和经济支出的降低,促进更多的伤员返回原战斗岗位,进而减少伤员后送数量的效果越好。统计数据[17]显示,阿富汗战争中后送的伤病员23 719例中,肌肉骨骼系统急慢性损伤伤员占所有后送伤病员的28.6%,高于战斗伤员的23.8%;而在战区部署物理治疗师后,显着降低了这类伤病员的后送占比。美国军队同时建有综合性的康复中心,全面负责伤病员的康复,其治疗的目标是促进他们尽快返回工作岗位,并融入原有的社会生活[18,19]。早期康复治疗的融入,除了提高生存率外,更有利于促进伤员后期的功能恢复,为其今后生存质量的提高和战斗力恢复打下基础。
3.2创建救护与康复一体的战伤救治模式
战伤救治的目的,是在救治伤员的同时提高战伤伤员的康复治疗率,使更多的伤员恢复战斗力,重返作战岗位。因此,在救治战伤伤员时,既要救治战伤,也要考虑其功能的恢复。创建救护康复一体的战伤救治模式,就是以战伤伤员为中心、以战斗力为焦点,在医疗救护单元围绕战伤救治、功能恢复设立专职岗位,配置专业人员和设备,制定救治与康复一体化的流程、技术规范,为战伤救治和损伤器官功能的恢复提供重要保证。
3.3中西医结合的康复医学
中西医结合是我国康复医学的优势。在我国现代康复医学创立伊始,就高度重视中医和中药在康复医学中的作用。在学习国外先进医疗技术的同时,应注意扬中医药之长、保中医药之特色。军队医药工作者在烧伤、创伤止血、镇痛、休克防治、感染控制、创伤修复、器官功能衰竭防治等多方面开展了中医药的基础和应用研究,均取得了一些成果[20]。
小结
现代医学的发展对战时医疗保障提出了更高的目标和要求,从原来单纯关注伤病救治提高到重视生理、心理功能康复的新水平。能否使伤者最大限度地回归作战岗位或社会、家庭,已成为衡量战伤救治是否成功的重要指标,也是新时期卫生工作者落实、树立以人为本理念,切实关注官兵健康利益的具体表现。
总之,作为以研究有关功能障碍的预防、评定和处理为首要任务的康复医学,在提高战伤救治质量、减轻战后国家和社会负担等方面,有着其他学科不可替代的作用。康复治疗对现代战伤救治的早期全程介入,可最大限度地改善生存伤病员的功能状态,促进其尽早回归战斗岗位或家庭、社会。同时,康复治疗的全程介入及康复治疗的高质量,还有激励军心、鼓舞士气、安抚家庭的巨大作用[22]。此外,创伤后的残疾不仅有神经及肢体运动功能的障碍,还多伴有精神、语言和认知等多种功能障碍,对日常生活、学习、工作和社会参与产生不同程度的影响。因此,为使伤员早日康复,回归部队或社会,应加强对战创伤伤员的心理康复治疗和护理,运用科学的康复模式,达到心身健康的目标。
参考文献
[1] 连平.中国军队远程医学网络技术建设、组织管理与应用研究[J].解放军医院管理杂志,2004,11(6):510-513.
[2] 薛启勋,李福平,高全学,等.基层医院远程医学建设组织应用[J].解放军医院管理杂志,2004,11(6):521-522.
[3] 吴志成,刘金良.对打赢高技术战争卫勤保障能力的思考[J].南京部队医药,2001,3(6):73-74.
[4] 杨明亮,李建军,李强,等.脊柱脊髓损伤临床及康复治疗路径实施方案[J].中国康复理论与实践,2012,18(8):791-796.
