摘要：人口老龄化的不断发展等因素, 使慢性心力衰竭的发病率逐年升高, 其5年存活率低、死亡率高, 预后严重不良。随着近年来康复医学的快速发展, 心衰的康复治疗显得尤为重要。心衰康复所包含的内容广泛, 涉及运动治疗、饮食治疗、手术治疗、药物治疗等。下面对近些年国内外慢性心衰康复的研究进展进行综述。
关键词：慢性心衰,康复,治疗机制,评估指标
康复医学是20世纪50年代兴起的学科, 其使患者的功能障碍得到减轻、改善甚至消除, 而心脏康复对于国内的心衰治疗来说虽然还有待进一步发展, 但是国际心脏康复体系的发展已有50多年历史, 蓬勃兴起、持续发展。美国心脏协会 (AHA) 曾在指南中指出, 心脏康复在恢复期意义要大于手术和药物治疗, 或者说是同等重要、相辅相成的作用。慢性心力衰竭 (CHF) 的康复治疗可降低患者的病死率, 减少反复住院次数, 改善患者运动耐力及生活质量, 合理控制医疗成本。
1. 心脏康复治疗的发展历程及评估
1885年德国内科医生Max Oertel提出了心脏患者应以运动训练代替严格卧床休息的理念[1]。1964年, 世界卫生组织对心脏康复提出了明确的概念。2007年美国心肺康复协会/美国心脏协会将心脏康复定义为综合的、协调的长期计划, 内容包括医疗评价、运动处方、纠正心血管疾病危险因素、教育、咨询及行为干预等[2]。2014年AHA发布数据显示, 过去10年间, 美国冠心病 (CVD) 发病率渐趋下降, 得益于心脏康复/二级预防的开展[3]。现代康复医学概念20世纪80年代引入我国, 但心脏康复方面发展较晚, 1991年成立了中国康复医学会心血管病专业委员会。心脏康复的评估包括生物学病史评估、危险因素评估、心血管功能和运动风险评估[4]。
2. 慢性心衰康复的治疗机制
运动康复在慢性心衰的康复治疗中最为广泛, 随机对照临床实验[5]显示长期有规律有氧运动可以通过提高心脏射血功能、增加骨骼肌氧合功能, 增加患者运动耐量, 减轻肺部淤血缓解呼吸困难的症状。对于骨骼肌氧合功能的提高, 国内研究表明, CHF患者通过运动康复提高骨骼肌线粒体氧化酶活性和骨骼肌毛细血管密度, 增加I型肌纤维, 有效扩大动脉血管的管径, 进而减小动脉管壁厚度[6]。此外, 有研究表明运动训练可恢复和提高部分心肌氧平衡和收缩功能、改善肺通气和血管功能、降低心率, 从而使心脏充盈时间延长[7], 减轻自主神经功能紊乱[8], 增强交感神经兴奋性, 使血管舒张因子的释放增多, 心衰的症状得到缓解。
3. 心衰康复治疗的方案及指标
3.1 心衰康复治疗方案
3.1.1 饮食疗法:
患有心衰的肥胖老年人, 要低热量、低脂饮食[9], 多食用富含钾、镁等微量元素、维生素和蛋白质的食物, 以及注意低盐饮食, 少食多餐, 不宜过饱, 从而减轻心脏负担。曾有研究表明具备一定心衰相关知识和较高低盐饮食意识的患者在康复治疗后有较高的健康认知能力[10]。
3.1.2 心理疗法:
国外研究显示心衰合并抑郁发病率在门诊患者中占11%~25%, 住院患者中占35%~70%[11]。国内也有实验研究表明, 康复运动前32例慢性心衰患者的SAS评分、SDS评分均高于标准评分[12], 有明显的焦虑、抑郁状态, 医护人员应耐心、细致地为患者对心衰相关康复常识进行普及宣传。常用的心理调节疗法有说理疏导法、暗示疗法、音乐疗法、疏泄疗法、移情疗法等。
3.1.3 运动疗法:
有研究建议运动康复可作为慢性心力衰竭二级预防指南的核心内容[13]。国内运动疗法中, 主要分为耐力运动、抗阻运动、弹性运动。耐力运动可最大程度地增加最大摄氧量 (VO2max) , 有氧运动为其中一种运动方式。运动时间为30~60分钟, 针对体力衰弱的慢性心力衰竭患者, 建议延长热身运动时间, 通常为10~15分钟, 运动频率为每周3~5次。进来, 波兰学者研究表明缓慢呼吸训练[14]有益于提高慢性心衰患者体能和心脏收缩功能, 减少睡眠中的各种干扰。此外, 外国学者初步提出了北欧式健走[15]作为一种新颖的运动方式应用于CHF患者的康复治疗中, 这种方式可使机体多个肌群参与到运动中, 提高机体最大摄氧量, 使康复锻炼更加有效。
3.1.4 其他康复疗法及其他技术在心衰中的应用:
睡眠疗法对慢性心衰康复有一定的效果, 具体睡眠治疗包括睡眠卫生教育、认知行为疗法、脑电生物反馈治疗、脑反射治疗、体外反搏疗法等。其中, 体外反搏疗法 (EECP) 通过其对血流动力学影响, 特别是对血管内皮切应力的提高, 从而改善内皮功能和血管僵硬度[16]。NYHAI~Ⅱ级的心衰患者一般来说采用EECP联合治疗可以增加功能容量[17]。
3.2 心衰康复治疗的评估及参考指标
准确的康复疗效评估有助于患者康复过程中运动处方、饮食方案等各方面康复计划的不断修改与完善, 可为患者及家属对未来生活的规划提供必要信息, 充分提高患者生活质量, 也能判断心脏移植及机械辅助治疗的可能性。NYHA心功能分级I~Ⅲ级的稳定性心力衰竭患者考虑接受运动康复, NYHA心功能分级可用来评价心衰康复治疗后症状变化。心肺运动试验 (CPET) 是评定心力衰竭患者心脏功能的金标准, 也是制定患者运动处方的依据。最近, 有国外学者提出, CPET虽然是运动处方的金标准, 但由于运动心肺功能测试需要经验丰富的生理学家以及其较高的经费投入, 可用6分钟步行试验 (6MWT) 和台阶试验 (ST) 来替代运动处方[18]。6MWT易于实施, 其适合中、重度心力衰竭患者, 可重复试验, 更适合于无条件完成上述运动试验的基层医院。除了6分钟步行距离 (6MWD) 外, 左室舒张末期内径 (LVEDD) 、明尼苏达心衰生活质量表 (ML-HFQ) 、运动储量 (METs) 、心踝血管指数 (CAVI) 等, 也可作为心衰康复治疗的参考检测指标。
4. 慢性心衰的自我护理
随着人们生活水平和教育文化程度的提高, 加之慢性心力衰竭发病率、复发率、死亡率高和病程长的特点, 心衰的自助康复模式便逐渐进入大众的视野。外国学者将这种模式应用于心衰伴糖尿病患者中进行研究[19], 并验证了自我管理的重要性。此外, 还有相关研究显示动机性访谈能改善慢性心衰患者的自我护理[20], 明显缓解或消除患者的抑郁焦虑心理, 提高生活质量。
5. 现代智能设备在心衰康复中的应用
近来, 国内开始进行基于安卓系统对心脏康复风险评估软件开发和应用前景的研究[31], 可实现对心血管病危险因素进行康复干预, 并使心脏康复的管理个性化。虽然6MWT可独立预测充血性心力衰竭的严重程度、死亡率和住院率, 但其临床上的使用条件严格, 因此国外研究试图开发一个自行管理的6MWT移动应用 (SA-6MWTapp) [22], 可以使患者在家中独立使用, 减少患者再住院率。此外, 心脏远程医药监护系统[23]也是一种有很好应用前景的模式, 做到院内外监控, 更好地指导院内、社区、家庭心脏患者的康复。
展望
根据国内外相关研究, 有关心功能HYHA的分级和6 MWD这一康复运动功能分级在年龄、性别、种族、伴随疾病方面的联系还有待更深层次的研究[24], 并应将HYHA分级和康复运动分级充分结合起来应用于慢性心力衰竭的测评中, 制定更加标准化、统一化的国际心衰康复评定的评价指标以及科学规范化、系统化的心衰康复治疗方案, 使慢性心衰患者通过运动、营养、自我护理以及心理行为教育等多方面进行全面康复治疗, 增强其回归社会的信心。同时, 康复专业在我国新兴的蓬勃发展, 心衰的康复治疗新模式、新理念有待于结合医疗环境和临床实践工作进行进一步开展和推广, 使心脏康复更加专业化, 在更多医院等卫生医疗机构设立独立科室, 并壮大康复团队, 加强心衰康复相关医护人员如康复运动治疗师、心理治疗师等的培训, 充分发挥康复医学中的人文关怀, 缓解当今紧张的医患关系。此外, 将心衰康复与我国传统医学如针灸、太极以及现代先进科技, 如智能设备、家庭健康管理系统等相结合也将是未来发展的必要趋势, 但其还需要更深的研究以及更多的推广和应用。
参考文献
[1] Karoff M, Held K, Bjarnason-Wehrens B.Cardiac rehabilitation in germany[J].Eur J Cardiovasc Prev Rehabil, 2007, 14:18-27.
[2] Thomas RJ, King M, Lui K, et al.AACVPR/ACC/AHA 2007 performance measures on cardiac rehabilitation for referral to and delivery of cardiac rehabilitation/secondary prevention services[J].J Cardiopulm Rehabil Prev, 2007, 27:260-290.
[3] 李海霞, 商秀洋, 李军, 等.国内外心脏康复发展模式及展望[J].中国心血管病研究, 2016 (10) :865-867.
[4] 中华医学会心血管病学分会预防学组, 中国康复医学会心血管病专业委员会.冠心病患者运动治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志, 2015, 43 (7) :575-588.
