摘要：我国的重症医学与康复医学同起步于20世纪80年代, 两者在现代电子及机械设备的支持下飞速发展, 但重症医学的发展却明显快于康复医学。随着重症医学的发展, 危重患者的救治存活率不断提高, 与此同时, 患者因病遗留下来的高级神经功能障碍及肢体功能障碍等, 严重地影响了患者及家属的生活质量, 随着医患双方对康复治疗认识的不断提高, 重症康复已成为目前康复治疗的研究热点。本文就近年来重症康复治疗工作取得的进展做如下综述。
关键词：重症康复,治疗,综述
1 重症康复治疗的临床认识发展历程
我国康复医学的研究热点随着医学的发展经历了三段发展历程:第一时期是1980年后的二十年, 以三瘫一截 (偏瘫、截瘫、脑瘫及截肢) 作为康复的研究方向;第二时期是2000年之后, 老年康复、心肺康复成为了研究重心;第三时期是2010年之后, 外科快速康复、重症康复逐渐走进了人们的视野。因康复医学被部分医学同仁误认是解决疾病后期功能障碍的一门学科, 重症患者是康复治疗禁忌之一, 导致长期以来, 重症康复治疗的发展滞后于临床医学。
而在20世纪60年代, 欧美的医学专家就已经指出在心内科重症监护病房中开展早期康复的重要性[1], Schweichert等[2]指出, 对于机械性通气的危重病患进行早期康复治疗, 能够减少镇静药物使用剂量, 缩短机械通气时间。早期康复物理治疗还能显着减少急性呼吸衰竭患者机械通气的时间, 缩短患者重症监护室住院日及总住院时间[3]。Pohlman等[4,5]研究发现有创机械通气24~48 h内进行康复物理治疗可以改善患者肺部通气功能, 提高脱机成功率。
大量国内外研究表明, 早期康复治疗在降低危重患者死亡率, 缩短危重患者重症监护病房住院日、总住院日, 改善机体功能, 提高生活质量等方面效果显着。
2 常见系统的重症康复治疗
2.1 神经系统重症康复治疗
神经重症康复的患者多为脊髓损伤、脑卒中、颅脑外伤患者[6,7], Hellweg[8]研究发现脑卒中患者发病24 h内进行早期康复评定及治疗, 能够提高存活率, 缩短住院日, 减少远期致残率。Rozeboom等[9]研究发现, 从入院开始对高位脊髓损伤患者进行针对性的康复治疗, 能有效提高后期肢体功能活动。研究表明, 对于神经功能障碍重症患者, 早期康复治疗能改善神经功能。
2.2 外科系统重症康复治疗
外科重症多见于创伤性损害及伴有多脏器功能衰竭的患者, Engels等[10]通过对106项创伤重症的研究报告进行分析, 结果提示早期的康复治疗能有效地改善患者预后。
2.3心血管系统重症康复治疗
心脏功能康复起源于冠心病的康复, 经过30年的不断研究, 康复对象从最初的单一心肌梗死患者扩展到绝大多数心脏病患者, 包括介入疗法及手术后的心脏重症患者。蒋庆渊等[11]发现心脏康复治疗经皮冠状动脉介入术后急性心肌梗死患者, 有利于患者增强运动能力, 促进心脏康复, 改善心理状态, 提高其生活质量。我国近十年来心脏功能康复发展飞速, 2017年, 第六届中国心脏重症大会在北京的召开开启了我国重症康复发展的新里程。
2.4 呼吸系统重症康复治疗
肺功能康复医学出现于20世纪40年代末和50年代初, 当时主要用于治疗肺结核及小儿麻痹症引起的呼吸肌麻痹[12]。随着疾病谱的改变及康复医学的发展, 现肺功能康复已经普及应用于多病种引起的各种呼吸功能受限。
在呼吸重症研究方面, 有研究表明进行早期康复治疗可使呼吸重症监护病房的患者平均住院日降低3天, 气管切开率下降24%, 脱机失败概率下降9%[13]。Morris等[3]对330例急性呼吸衰竭的ICU患者进行不同层次的康复活动训练, 发现治疗组患者下床活动更早, 在重症监护病房停留时间缩短, 住院时间减少, 住院总费用减少。胡细玲等[14]研究发现早期康复治疗能有效减少呼吸衰竭重症患者机械通气时间, 降低呼吸机相关性肺炎 (VAP) 、神经肌肉萎缩等并发症, 减少患者住院日。Rehder等[15]研究发现, 早期康复治疗对需体外膜肺支持的呼吸重症患者, 可减少其术后机械通气时间及ICU住院时间、总住院天数。
早期认为心脏康复和肺功能康复是独立的, 随着医学对心肺功能的不断认识, 发现心肺功能密切相关, 故而开始把心肺作为一个整体来进行康复治疗, 而进行心肺局部功能的康复往往还达不到很好的效果, 研究扩展到“肺-心-运动肌群”为一个整体来进行全局康复, 以提高患者的整体功能。目前, 临床常见的心肺康复疾病有慢性阻塞性肺气肿、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏支架或者搭桥术后、癌症化疗术后等。
3 重症康复治疗技术
3.1 体位训练
3.1.1 排痰体位训练
不同体位下, 患者的功能残留气量及外周血液流速是不一样的, 没有任何一种体位适合所有的患者, 患者的体位摆放必须以临床治疗为前提, 以减少体液对于呼吸道的影响, 体位训练配合胸部物理治疗 (胸部叩拍和震动) 有利于中重度慢性阻塞性肺病患者病情稳定。
3.1.2 预防深静脉血栓形成 (deep venous thrombo-sis, DVT) 的体位训练
直立体位是最有效、最常用的预防DVT的体位, 因为直立姿式可以减少静脉回流, 从而降低心脏前负荷、维持或降低心脏后负荷, 此外, 直立体位也有利于横膈的下移、降低吸气阻力、维持合理的通气/灌流比例、有助于咳嗽动作[16]。重症患者可以采用在心电监护下电动起立床站立或摇高床头靠坐在床上的方式来进行训练, 以起到降低心脏负担、预防DVT、改善呼吸功能的作用, 尤其适用于心力衰竭患者和慢性阻塞性肺部疾病、肺气肿患者。
3.1.3 特殊体位训练
重症患者病情重, 卧床时间长, 易发生各种并发症。康复治疗方法中特殊体位的训练亦是功能性训练的一种。治疗师通过对姿势和运动模式的评估, 早期应用反射性抑制模式可预防及减轻肌挛缩, 改善运动控制能力, 或者治疗师通过诱发姿势性反射, 促进患者的体位转移, 对患者的后期康复有着重要意义。
3.2 呼吸训练及排痰训练
重症肺炎、呼吸机相关性肺炎是ICU患者常见病症, 严重影响着患者肺功能。重症患者长期卧床, 肺部通气不充分, 或者由于各种中枢神经病因, 导致咳痰无力, 气道及肺泡中的微小分泌物将会长时间的滞留气道, 引起肺不张, 进而感染, 并发肺炎。呼吸训练及排痰训练通过改善呼吸频率, 增强呼吸肌功能, 改善肺通气, 进而提高肺功能, 预防及控制肺部感染。临床上常用的训练方式包括腹式呼吸训练、呼吸肌训练、缩唇样呼吸训练、咳嗽训练、康复物理治疗等。
3.3 运动疗法
运动疗法是临床康复最常用的治疗方式之一, 包括治疗师通过言语引导、患者主动参与进行的运动方式及因患者活动受限而由康复治疗师全程主导的被动训练方式。训练的具体内容有肢体力量及耐力训练、关节活动度训练、躯干控制训练、抗阻训练、平衡功能训练、坐位训练、坐站转移训练等, 通过循序渐进的个体化康复训练, 可以预防肌肉萎缩, 改善关节活动度, 提高肢体运动功能。此外, 运动训练是心肺康复的重要组成部分, 心肺康复运动训练的目的一是改善心肺功能、降低心肌耗氧量, 二是在提高机体耗氧量、增强耐力。心肺运动训练进行前要进行心肺功能的评估, 以保证训练的安全性及有效性。
3.4 吞咽训练
重症患者由于各种原因常常昏迷不醒, 需要进行气管切开或气管插管、鼻饲饮食。长期鼻饲饮食、胃造瘘管饮食, 或者中枢神经损伤引起的吞咽肌痉挛等, 会导致吞咽功能障碍、咽部肌肉萎缩。吞咽训练则是通过各种运动、物理治疗预防吞咽肌群的废用性萎缩, 以达到治疗吞咽障碍的目的。具体的治疗包括舌肌训练、喉上提训练、咽收缩练习、面部肌群收缩训练、物理电刺激、被动面肌按摩、Mendelsohn法等。
3.5 作业疗法
Schweichert等[2]认为作业治疗方法应用于机械通气的危重患者, 可以明显缩短ICU患者镇静药物使用时间, 减少镇静药物使用剂量, 缩短机械通气时间。作业治疗包括功能性作业治疗及日常生活作业训练及辅助支具的应用训练等。
3.6 物理疗法
部分物理治疗早期对重症患者也是有效的, Sillen等[17]研究表明, 经皮神经肌肉电刺激治疗能够促进骨骼肌生长, 可短期内改善重症患者骨骼肌代谢, 增强肌肉力量和耐力, 尤其是适用于慢性阻塞性肺疾病和充血性心衰患者。功能性电刺激治疗适用于卒中恢复期和脊髓损伤的患者及脓毒血症患者[18]。Burtin等[19]研究发现住院早期应用脚踏车测力计锻炼的患者, 在步行试验、股四头肌力量及心理状态方面均显着好于对照组。
3.7 针灸疗法
针灸治疗, 如头针疗法可以改善脑的氧代谢和脑血流量, 使脑血管阻力降低, 脑血流量增加, 血糖及葡萄糖供应增加。根据大脑皮层的可塑性研究, 改变外周刺激的输入可导致大脑皮层功能代表区的重组, 即脑内固定神经通路的激活。有研究表明针灸对重症患者早期昏迷和植物状态有促醒作用[20]。
4 重症康复治疗的适应证及禁忌证
重症康复治疗适用于循环稳定的重症患者, 不适用于循环不稳定、不稳定性心绞痛、不稳定性心律失常、急性心肌梗死、全身多发严重伤、不稳定脊柱损伤患者。重症康复治疗的适应证包括:对治疗刺激有反应非昏迷状态患者;不需要使用血管加压药物维持血压循环稳定患者;血氧饱和度达85%以上呼吸稳定患者。
而重症康复治疗过程中出现以下情况时则需要终止治疗[21]:循环系统方面, 收缩压<90 mm Hg或>200 mm Hg, 平均动脉压<65 mm Hg, 不稳定的心律或需要用抗心律失常药物, 需要使用血管活性药物, 有活动性出血, 使用主动脉球囊反搏, 出现急性心肌梗死;神经系统方面, 急性颅内或蛛网膜下腔出血, 颅内损伤, 缺血性脑卒中, 不稳定的颈椎骨折和脊髓损伤, 神经功能恶化, 需颅内压监测及脑室引流;呼吸系统方面, 吸入氧浓度>60%, 呼气末正压通气>10 cm H2O, 呼吸频率>35次/分, 需压力控制通气或使用神经肌肉阻滞剂;其他需停止的情况还包括:患者感到费力, 出现胸痛、眩晕、出汗、疲乏及严重呼吸困难, 血氧饱和度<90%等[22]。
5 重症康复治疗的安全性和有效性
部分学者担忧重症康复治疗过程中, 患者的运动及物理电流的刺激会干扰患者血流动力学稳定, 导致体内导管脱离, 甚至引发医疗事故。Turner等[23]发现, 治疗前在充分的保护措施下行气管导管或气切套管进行机械通气的患者是可以安全活动的。早期康复治疗导致跌倒、胃管脱出, 循环波动, 血氧饱和度低于80%等并发症的发生率不足1%[24]。Adler等[25]收集了2000年至2011年ICU患者早期活动的15项研究进行分析, 结果表明ICU患者进行早期活动是安全可行的。
结语
重症康复治疗是医学发展的必然, 重症康复规范治疗的开展应用是安全、有效的, 能减少ICU相关并发症的发生, 能够显着缩短重症患者的机械通气时间, 在缩短重症患者ICU住院时间、改善患者功能状态、生活质量、降低死亡率等方面效果是明显的。重症康复时代已经来临, 康复治疗应作为ICU重症患者常规治疗手段之一进行推广应用, 我们需要不断挖掘更简便、有效、适合中国国情的特色康复治疗方法。
参考文献
[1]Carroll D.Cardiac rehabilitation:II.Coronary care units[J].Md State Med J, 1967, 16 (12) :109-111.
[2]Schweichert W D, Pohlman M C, Pohlman A S, et al.Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients:a randomized trial[J].Lancet, 2009, 373 (9678) :1874-1882.
[3]Morris P E, Goad A, Thompson C, et al.Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure[J].Crit Care Med, 2008, 36 (8) :2238-2243.
