注意缺陷多动障碍（ａｔｔｅｎｔｉｏｎ ｄｅｆｉｃｉｔ ｈｙｐｅｒａｃ－ｔｉｖｉｔｙ ｄｉｓｏｒｄｅｒ，ＡＤＨＤ）是一种与发育水平不相符合的注意力不集中、冲动－多动为特征的神经发育障碍。ＡＤＨＤ症状不同程度地影响患儿的认知、社交和情感的发育。虽然随着年龄的增长“多动”行为会减少，但“冲动和注意缺陷”会持续存在并内化，造成不同程度的情绪管理障碍和执行功能失调等共患病，治疗变得更加复杂，影响ＡＤＨＤ预后。目前最有效的ＡＤＨＤ治疗方案为包括药物治疗在内的综合治疗。纵观近几年本院心理门诊ＡＤＨＤ诊治现状，家长虽然能够较早意识到患儿异于同龄儿的过分多动和注意涣散是一种异常，但对ＡＤＨＤ仍存在许多不正确认知，药物治疗脱落率极高。本研究通过探讨目前ＡＤＨＤ儿童就医现状及药物治疗可能的影响因素，帮助临床医师为患儿及家庭提供更为完善的服务，提高ＡＤＨＤ临床治疗水平，改善ＡＤＨＤ预后。
１对象和方法
１．１ 对象 ２００８年５月－２０１１年５月于福建省福州儿童医院心理卫生科就诊，并根据美国精神障碍诊断和统计手册第４版（Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ａｎｄ ＳｔａｔｉｓｔｉｃａｌＭａｎｕａｌ，ｖｅｒｓｉｏｎ－Ⅳ，ＤＳＭ－Ⅳ）初次诊断为ＡＤＨＤ，就诊后使用药物治疗者。共６９９例患儿，有效随访４９０例，有效率７０．１％。其中男４４７例，女４３例，男女比例为１０∶１。首次就诊年龄范围为６～１５岁，平均年龄（８．６±１．８）岁。
６岁就诊１２例，７～１０岁就诊４０９例，１１～１５岁就诊６９例，７～１０岁是就诊高峰。来自城市与城镇２９７例，农村１９３例。母亲受教育程度：小学及以下７６例（１５．５％），初中２７９例（５６．９％），高中及中专８０例（１６．３％），大专以上５５例（１１．２２％）。母亲受教育程度普遍偏低。
１．２ 方法
所有患儿初诊时由家长填写自制量表了解患儿一般社会学资料，行心理测验。
２０１２年７月采用自制ＡＤＨＤ儿童用药影响因素问卷进行现场或电话回顾性访谈。事前向家长说明研究的目的、对资料的保密等，征求家长的口头同意后进行。问卷内容包括用药情况，停药原因，家长对疾病认知等。
１．２．１一般社会学资料 包括就诊年龄、性别、居住地、母亲受教育程度。
１．２．２心理测验 初诊时使用龚耀先等修订中国儿童智力量表进行智力测试、ＳＮＡＰ－Ⅳ量表进行症状评估。
１．２．３用药情况 包括用药种类及持续时间、药物不良反应。
１．２．４停药原因 包括担心药物副作用、行为问题无改善、不规则服药、疾病已愈、价格因素、购药不方便６个封闭式问题。１个开放性问题，即有其他原因者请具体描述。儿童停药原因由患儿父母或其他了解情况的监护人表述并由医生记录。
１．２．５对疾病认知 包括家长对疾病认知、对药物治疗的看法，是否接受心理教育。
１．３ 统计学方法
采用ＳＰＳＳ １７．０统计软件包对数据进行描述性分析。就医行为影响因素采用Ｐｅａｒｓｏｎ相关分析，药物治疗依从性采用Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析。
２结果
２．１ 心理测验 韦氏智商测验显示：总智商（ｆｕｌｌｉｎｔｅｌｌｉｇｅｎｃｅ ｑｕｏｔｉｅｎｔ，ＦＩＱ）在边缘状况（７０≤ＦＩＱ＜９０）２４４例，智 商 正 常 （ＦＩＱ≥９０）２４６例。学 龄 期ＡＤＨＤ患儿总智商较同龄儿低。根据ＳＮＡＰ－Ⅳ将ＡＤＨＤ分为三种亚型，注意缺陷为主型、多动／冲动型及混合型，分别为１９７、４７例及２４６例。ＡＤＨＤ共患病１１６例，无共患病３７４例。
２．２ 对疾病的认知及影响患儿就医行为相关因素 ３４０例（６９．４０％）被访者同意多动症是一种疾病，１５０例（３０．６０％）不同意多动症是一种疾病。１８９例（３８．５７％）被访者赞同药物治疗是最有效的治疗方法，１０８例 （２２．０４％）赞 同 非 药 物 治 疗，１９３例（３９．３９％）认为无有效方法。患儿家长曾接受心理教育１７０例 （３４．７４％），未 接 受 心 理 教 育３２０例（６５．３％）。采用Ｐｅａｒｓｏｎ相关分析，ＡＤＨＤ患儿就诊年龄与母亲受教育程度正相关、与总智商、ＡＤＨＤ亚型负相关（Ｐ＜０．０５），与性别、居住地、共患病无关（Ｐ＞０．０５）。
２．３ 用药种类、持续时间及药物不良反应 药物选择由经治医师根据病情需要，用药便利性、家庭经济状况等而定。４５３例（９２．４５％）选用哌甲酯治疗，其中速效盐酸哌甲酯片３０８例，缓释盐酸哌甲酯片１４５例；使用托莫西汀治疗１１例；混合使用２６例。
用药时 间：８５例 （１７．３％）用 药 不 足２周，１５９例（３２．４％）用药不足１个月，２３４例（４７．８％）不足３个月，３１２例（６３．５％）不足６个月。用药超过６个月１７８例，其中超过１年６６例，超过２年２８例。停药患儿共３６８例。２３２例（６３％）因为担心药物副作用停药，５７例（１５．５％）因疗效不明显，行为问题无法改善停药，３５例（９．５０％）因为不知道需要长期使用药物停药，２７例（７．３０％）因症状缓解，社会适应良好，不再符合ＡＤＨＤ诊断停药，因购药不方便 及 经 济 原 因 停 药 各６例 （１．６７％），５例（１．３６％）因老师等他人影响而停药。
２７例症状缓解患儿中，最短用药时间为１个月，最长为３７个月，平均用药１７个月。４９０例中１６６例患儿报告不良反应。分别为：胃肠道反应１２８例（２６．１２％），生长影响（身高／体重不增）１１例（２．２４％），睡眠影响１１例（２．２４％），头 晕９例 （１．８４％），胸闷 心 悸６例（１．２２％），视物模糊１例（０．２０％）。均无严重不良反应事件。
２．４ 药物治疗的依从性及相关因素分析 以遵照医嘱规律服药６个月以上为依从性好，其余为差。（在６个月内因症状缓解，经主治医生同意后停药，仍纳入依从性好组）。依从性好者１８５例（３７．５５％）。应用Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析：将性别、年龄、城乡、母亲受教育程度、总智商、ＡＤＨＤ亚型、共患病、用药种类、药物不良反应、对疾病认知、对药物治疗看法、心理教育１２个相关因素作为自变量，将是否依从作为因变量建立回归模型（χ２＝２８．７９，Ｐ＜０．０１）进行二分类逐步Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析，进入回归方程的这两个因素依次是：心理教育、药物治疗看法。家长曾接受心理教育，家长对药物治疗看法认同度高，药物治疗的依从性越好。见表1.
３讨论
３．１ 就医行为影响因素 儿童ＡＤＨＤ是一种发病年龄较早的儿童行为障碍，在幼儿期即存在多动、注意力不集中和情绪不稳定。入小学后随着教学形式由游戏式学习转入课桌式学习，对课堂纪律的要求升高，患儿的坐立不安、多话、小动作多、注意力集中困难和冲动表现在同龄儿中凸显，与实际年龄和智商表现极不匹配，常常成为班级最典型的而被建议就医。本研究发现ＡＤＨＤ就诊年龄的早晚与母亲受教育程度、ＡＤＨＤ亚型、总智商相关。混合型ＡＤＨＤ患儿行为与情绪问题比较突出。受教育程度低的母亲一方面缺乏对ＡＤＨＤ的正确认知，认为儿童或懒惰贪玩或故意违抗而不能认识到患儿因皮层发育的延缓存在自控的困难；另一方面因为缺乏有效管理方法，为了避免冲突、降低管理上的挫折感，母亲或者听之任之或者采用简单粗暴的方式处理。以否定、惩罚为主的负面管教加剧患儿的低自尊、低自信，行为和情绪问题愈发突出，造成长期的社交和适应困难。
ＴＪ Ｓｉｌｋ等研究发现ＡＤＨＤ患儿额叶皮层、颞叶、顶枕区等部位脑白质发育异常，这些脑区发育成熟与否关系到认知、注意和大脑执行功能的发育。这也解释了为何本研究中ＡＤＨＤ儿童总智商较正常同龄儿低，注意力和执行力差。鉴于ＡＤＨＤ在学龄前期即存在明显的行为偏异，就诊年龄早，若能早期做出诊断，建立家庭为主的行为干预，对于养成良好的学习和生活习惯，培养自信心和建立责任感，促进人格的健康发展影响深远。
３．２药物治疗的影响因素 本研究自行停药的３６８例患儿中，６３％因担心药物副作用所致。研究同时显示，药物的不良反应大多随着持续用药而消失，无严重不良反应发生，停药更多的是对药物的恐惧心理，这与ＬＤ Ａｄｌｅｒ等研究是一致的。２０１１年ＡＡＰ指南特别提到超过７０％ＡＤＨＤ儿童青少年患者对中枢兴奋剂反应存在最佳剂量，药物治疗是安全有效的。虽然医学界一直在强调药物治疗的安全有效可靠，但药物治疗的依从性仍低，本研究中仅３７．５５％患者依从性好。药物治疗的依从性与家长是否接受心理教育以及对药物治疗的看法有关。
本研究发现纵使医生做出ＡＤＨＤ诊断，仍有三成的家长持怀疑态度，而认为是家庭监管不到位或儿童天性顽皮、懒惰所致。部分基于此，家长对药物治疗认同程度低（３８．５７％），近六成家长认为无有效治疗方法或采用非药物治疗。作为临床医生不仅要确知ＡＤＨＤ存在皮层成熟障碍这一病理生理改变，也需要将有大量循证医学证据支持的共识传达给家长，同时不否认社会家庭因素的作用。社会和家庭因素虽然不会造成ＡＤＨＤ，却和ＡＤＨＤ症状的严重程度、持续性、长期预后以及发展出其他情绪问题有关。只有家长解惑了，药物治疗才能够被坚持并真正帮助到患儿及其家庭。对于早期患儿，无需与家长在诊断问题上纠结，更多地将患儿症状对自身和家庭功能的损害以及可能的长期不良影响展示给家长，在问题层面上达成共识，激发家长寻求改变的动机，建立治疗联盟，以改善预后为目的实施药物治疗。
３．３ 心理教育可提升药物治疗依从性，应贯穿始终，ＡＤＨＤ呼唤全病程管理 本研究中，１５．５％患儿因为行为问题无法改善而停药也提示虽然药物治疗是基础，但是单纯药物治疗仍不足以完全缓解症状。坚持心理教育，促进对ＡＤＨＤ的正确认知；增强父母管理效能，促进家校良性沟通；教给家长行为管理的基本原则，在家庭和学校中采用一致的行为矫正方案，让儿童的行为有章可循，适应良好的行为及时强化促进迁移泛化；对情绪问题和社交困难的患儿进行社交技能训练，提升患儿压力管理和应急处理能力等都是心理教育的重要内容。ＡＤＨＤ不是一个仅见于儿童期的疾病，高达６５％的症状持续到成年期。ＡＤＨＤ作为一个诊断明确、有规范的循证医学诊疗指南，目前正确认知率、治疗率、控制率仍低的慢性疾病急需通过系统全程心理教育，建立专业治疗团队，全程个体化跟踪治疗，以实现ＡＤＨＤ症状及其共患病的全面缓解，持续改善社会功能。
３．４ 研究的局限性 本研究中没有将经济因素和父亲受教育程度纳入研究，主要是考虑在用药选择时已经充分考虑了家庭经济状况。针对国内社会现状，男子更多地承担家庭主要经济来源，而母亲更多地承担了养育管教子女的责任，对子女的成长影响更大。但是在中国现有的“４２１”体制中，忽略了父母或祖父母对药物治疗的态度不一致可能会对药物治疗造成影响。本研究跨越数年，电话随访失访率高，可能对数据收集造成主观偏倚。提升对ＡＤＨＤ的正确认知，改善父母管理效能，有助于降低ＡＤＨＤ严重程度，降低症状及共患病对社会功能的损害。心理教育及改变对药物治疗的看法可提升药物治疗依从性，心理教育应贯穿ＡＤＨＤ治疗始终。ＡＤＨＤ作为一种诊断明确，目前治疗率仍低的慢性疾病呼唤全病程科学管理。
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