腹腔镜诊治小儿美克尔憩室出血36例

　　美克尔憩室是小儿较常见的消化道畸形之一，临床多表现为无痛性血便及贫血，传统治疗行开腹手术，但具有手术切口大、恢复慢、住院时间长等缺点。1992 年 Attwood 等〔1〕最早介绍应用腹腔镜技术切除美克尔憩室，自此美克尔憩室的诊断和治疗进入了一个新的时期。近年来，随着腹腔镜技术在小儿外科领域的快速发展应用，本研究应用腹腔镜诊治小儿美克尔憩室出血 36 例效果良好，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1. 1 一般资料
　　2005 年 3 月 ～ 2013 年 4 月唐山市妇幼保健院收治 36 例便血患儿，男 21 例，女 15 例，年龄 2 ～9 岁。入院前均有便血 1 ～4 次不等，为暗红色或咖啡色，且均有不同程度的贫血表现，血红蛋白52 ～ 86 g / L。常规行腹部 B 超、X 线平片及 99mTc 扫描，99mTc 扫描 32 例结果阳性，提示右下腹或中腹部局灶性放射性增浓影，诊断为有异位胃黏膜的美克尔憩室，4 例结果阴性。所有病例经腹腔镜诊治。

　　1. 2 手术方法
　　采用两孔法，于脐环下缘皮肤皱褶处做小横切口，穿置 5 mm 腹腔镜作为观察孔，左下腹穿刺另一 5 mm Trocar 作为操作孔，置入无损伤抓钳。从回盲部开始逆向探查末端回肠，于距回盲部40 ～ 100 cm 处末段回肠找到憩室; 其中 3 例憩室与肠管间有索带粘连，先以超声刀离断粘连带，之后转换腹腔镜及抓钳位置，向两侧弧形延长脐部切口至2 cm长，将憩室由脐部切口提出，于腹腔外行憩室切除、肠吻合术，并将吻合后的肠管缓送回腹。重新置镜检查肠吻合口无破损及出血后解除气腹，缝合切口筋膜层，皮内缝合皮肤。

　　2 结果

　　1 例憩室与肠管粘连严重，分离困难而中转开腹手术。余 35 例均顺利完成手术，手术时间 45 ～80 min，平均 60 min; 术后 18 ～ 35 h 肠功能恢复，2 ～3 天进食流质，5 ～ 7 天出院。术后病理均证实为肠壁内胃腺体 ( 或胰腺腺体) 异位，符合美克尔憩室的诊断。所有患儿随访至今，无再发便血及粘连性肠梗阻等并发症。

　　3 讨论

　　3. 1 美克尔憩室是胚胎期卵黄管退化不全所致的残留物
　　美克尔憩室多位于回肠末段，距回盲部 10 ～100 cm 以内的回肠系膜对侧，一般认为憩室内迷生组织的存在是引起美克尔憩室并发症的主要机制。憩室可引起溃疡出血及肠梗阻、肠穿孔等并发症，其中憩室溃疡出血占并发症的 35% ～ 50%〔2〕。传统消化道造影、CT 及超声检查对小儿美克尔憩室诊断都无特异性，不能明确诊断; 同位素扫描可作为美克尔憩室特异性检查，正常可见胃及膀胱有放射性浓集区，如同时发现中腹部或右下腹持久的放射性分布区，则提示美克尔憩室的存在。但同位素扫描亦有一定的假阳性及假阴性率〔3〕，而腹腔镜恰好可发挥其在诊断和手术治疗的双重作用，明确诊断的同时行手术治疗。

　　本组 36 例住院前均表现为无痛性血便，术前常规行同位素扫描，其中 32 例结果阳性，4 例结果阴性，腹腔镜探查均找到憩室，行腹腔镜辅助美克尔憩室切除肠吻合术。故对于术前诊断未明的下消化道出血，同位素扫描为阴性者腹腔镜探查不失为一种有效手段。另有 2 例便血患儿同位素扫描结果阳性，但行腹腔镜探查未找到憩室，考虑患儿可能存在消化道溃疡出血，后经抗炎、止血等保守治疗治愈，从而避免了不必要的开腹探查。

　　3. 2 腹腔镜辅助美克尔憩室切除术中注意事项
　　由于手术采用两孔法，术中仅用一把抓钳探查憩室，故术中牵拉肠管要力求轻巧、精确，避免不必要的副损伤。大部分憩室顶端是游离的，可直接由脐部切口提出; 部分憩室发炎后与肠管间有粘连，可先以超声刀或剪刀仔细分离粘连，然后再将憩室提出行切除吻合。对于憩室与肠管间粘连严重的患儿，切不可强行实施手术，否则可造成肠瘘等并发症。本组 1 例憩室与肠管粘连严重，由于分离困难而中转开腹手术，从而避免了不必要的副损伤，因此根据术中实际情况及时中转开腹手术亦非常重要。术中找到憩室后需扩大脐部切口将憩室提出行腹腔外切除、吻合，剪开脐部筋膜层要充分，否则脐部筋膜层嵌顿肠管可引起静脉回流受阻，造成肠吻合口水肿，导致吻合后肠管还纳入腹困难; 反复还纳肠管不但可加重肠吻合口水肿，使术后肠功能恢复时间延长，而且如强行还纳肠管甚至有导致吻合口瘘的可能，从而达不到微创治疗的目的。

　　3. 3 腹腔镜手术的优点
　　腹腔镜手术可以避免盲目的开腹探查，对于明确诊断的病例仅需延长脐部切口，将憩室由脐部切口提出行腹腔外切除、肠吻合，手术创伤小，简便易行。腹腔外行憩室切除肠吻合，手术操作更加直观，憩室切除更加确切，不会漏切异位胃黏膜及憩室周围存在溃疡出血的肠管，从而不会导致术后复发，既发挥了腹腔镜可全面探查腹腔的优势，又秉承了传统手术行憩室切除肠吻合的确切性。

　　由于脐部弧形切口隐匿于脐窝内，仅左下腹壁留有一5 mm 微型切口，术后疤痕不明显，愈后美观〔4〕。此外，腹腔镜手术避免了传统开腹手术对胃肠道的长时间暴露及骚扰，患儿术后肠功能恢复快，可以更早地恢复进食。由于腹腔镜手术对腹腔肠管骚扰小，因此也减少了术后肠粘连、肠梗阻等远期并发症发生率。

　　综上所述，腹腔镜技术对美克尔憩室出血的诊治优势明显，兼具诊断和治疗的双重价值，不但提高了诊断的正确率，减少了不必要的开腹探查，且并发症发生率低，具有良好的美容效果，可作为小儿美克尔憩室出血诊治的首选方式〔5〕，值得推广应用。

　　参考文献
　　
　　1 Attwood SEA，Mcgrath J，Hill ADK，et al. Laparoscopic approachto Meckel's diverticulectomy〔J〕. Br J Surg，1992，79: 211.
　　2 张金哲，潘少川，黄澄如，等 . 实用小儿外科学 〔M〕.杭州: 浙江科学技术出版，2003: 740 －742.
　　3 Swaniker F，Soldes O，Hirchl ＲB. The utility of technetium99m pertechnetate Scintigrap in the evaluation of patients withMeckel＇s diverticulum 〔J〕. J Pediatr Surg，1999，34 ( 5) :760 － 765.
　　4 靳曙光，高明太 . 腹腔镜辅助 Meckel 憩室切除术 〔J〕.腹腔镜外科杂志，2009，14 ( 1) : 57 －58.
　　5 熊伟，董科，俞小炯 . 腹腔镜在小儿美克尔憩室切除术中的应用 〔J〕. 华西医学，2011，26 ( 2) : 210 －211.