异位妊娠的B超诊断确诊与干预治疗

　　异位妊娠是妇科常见急腹症之一。随着B超、血β-HCG检测及腹腔镜的广泛应用,使早期异位妊娠患者能及早确诊,为许多异位妊娠妇女提供了保守治疗机会。本次研究对50例患者在B超诊断确诊的基础上,采取中西医结合治疗未破裂型异位妊娠,取得了较为显着效果,报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料:在2011年6月至2012年6月期间我院收治的末破裂型异位妊娠患者150例,其中年龄19~44岁,平均(33.51±0.26)岁。

　　均有停经史、不规则阴道出血史,并经临床病史、妇科检查、血β-HCG及盆腔B超检查确诊。保守治疗指征:①患者年轻且有生育要求;②生命体征稳定,无明显腹腔内出血;③B超测定附件包块直径<4.0cm,少量或无盆腔积液征;肝、肾功能正常。用药前血β-HCG在2000~3000IU/L。

　　外周血白细胞>4×109/L,血小板>100×109/L。随机分成三组,每组各50例。三组的年龄、停经天数、孕次、治疗前附件包块直径及血β-HCG水平之间比较,差异均无统计学意义(P均>0.05)。

　　1.2 超声诊断:三组患者均使用MINDRAY DC-6/DC-6T/DC-6Expert彩色多普勒诊断仪,经腹探头频率5MHz-3.5MHz,经阴道探头频率5MHz-7MHz。首先经腹进行常规检查,检查子宫及双附件,后行阴道检查(排尿后取膀胱截石位)。认真观察以下项目:探查宫腔内是否有妊娠囊;子宫内膜厚度;附件区是否有包块存在,若有包块,则观察其大小、形态、边界及内部回声,仔细观察包块内有无妊娠囊、胎芽、胎心及卵黄囊等妊娠结构;CDE:包块内外滋养血流分布状况,频谱多普勒:血流速度、频谱形态、阻力指数(RI)和胎心搏动情况;有无盆腔积液;病灶与子宫及卵巢的关系。

　　1.3 治疗方法:A组采用MTX 50mg/m2单次肌注,共3d;B组采用口服米非司酮片100mg 2次/d,共5d;C组采用MTX 50mg/m2单次肌注,加米非司酮片50mg/d,共3d,第2天开始服用活血祛瘀汤(处方组成:丹参15g,桃仁15g,赤芍15,当归15g,姜黄9g,三棱9g,莪术9g,川芎9g,五灵脂9g,生蒲黄15g,天花粉20g,临证加减。),连用7d为一疗程。三组用药后均严密观察腹痛、阴道出血及肛门坠胀等表现,每天监测血压、脉搏2次;每3天复查血β-HCG、血常规,每周复查阴道B超及血肝、肾功能,同时记录药物的不良反应。计算β-HCG下降率。结果采用SPSS10.0统计软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,两组的计量资料比较采用t检验分析;计数资料以百分率(%)表示,百分率的比较采用χ2检验。设P<0.05为差异有统计学意义。

　　1.4 统计学分析:计数资料用x2分析,计量资料用t检验,等级资料用Ridit分析,用SPSS软件处理。

　　1.5 疗效评价。治愈:血β-HCG转阴,附件包块缩小或消失,腹痛、阴道出血症状消失;好转:血β-HCG下降,附件包块缩小,腹痛、阴道出血症状减轻;无效:血β-HCG不降或上升,附件包块不缩小或增大,接受药物化疗后出现内出血、腹痛而为手术治疗征象。凡符合其中之一标准者为无效。

　　2 结果

　　2.1 7d后三组治疗方案效果比较,见表1。【表1】

　　2.2 治疗结果:3组治疗7d后,疗效比较,见表2。【表】
　　

　　3 讨论

　　对异位妊娠是对未破裂型输卵管妊娠的早期诊断,在保证妇女的良好愈后和保有其生育能力中有重要的意义。近年来,伴随着经阴道彩色多普勒超声技术的应用,探头能与盆腔器官密切接触,可获得更为清晰的图像,TVCDE技术的应用,可让我们获得全方位丰富血流信号,为异位妊娠的早期诊断创造了技术条件。只要认真仔细观察,很好地分析声像图,可以做到在未破裂时即明确诊断。

　　经过长期的观察总结,可以发现:当判断有以下表现时,可以确定为未破裂异位妊娠:(1)有一侧附件增厚可见到较为清晰的妊娠囊回声,其内可见卵黄囊和胚芽及原始的心管搏动。(2)未破裂包块内未见明显妊娠囊,内无原始心芽搏动,只见不规则的内容物。仔细观察,可发现包块内有囊状物,TVCDS亦可监视到周围环状血流及着床处丰富血流信号,频谱为单相或双相持续存在,频谱多普勒取样表现为低阻力血流,显示为滋养层周围血流。

　　中医学认为由于胞脉气血运行失畅,使胚胎不能达到胞宫而发生异位妊娠。现代医学认为是由于输卵管黏膜黏连和纤毛缺损或发育不良影响受精卵的运行受阻而发病。近年来,药物治疗异位妊娠有很大进展,最常用的药物是甲氨喋呤和米非司酮。甲氨蝶呤的药理作用是抑制二氢叶酸还原酶,干扰二氢叶酸还原为四氢叶酸,使DNA合成受阻,抑制滋养细胞增殖,并可使异位妊娠部位T淋巴细胞浸润数量减少,局部的免疫损伤效应受到抑制。米非司酮是一种新型抗孕酮药物,与内源性孕酮竞争结合受体,使妊娠绒毛组织及蜕膜变性,内源性前列素释放,使黄体生成素下降,黄体溶解,从而使依赖黄体发育的囊胚坏死。但MTX有一些显着不良反应,如消化系统、口腔溃疡、肝功能损害等。米非司酮保守治疗异位妊娠虽能促使异位的胚胎组织变性坏死,但不能促进局部炎症吸收。两药机理不同,联合用药具有协同作用,本次研究在此基础上,配合活血化瘀中药能有效提高杀胚、散结能力,进一步阻止滋养细胞及胚胎生长,促进局部炎症吸收,显示出中西医结合之优越性。本次研究结果表明,联合中药治疗后β-HCG下降率,包块吸收消失及治愈率都明显改善。并且扩展了治疗指征,把血HCG>2 000IU/L,B超提示异位妊娠包块直径>3cm病例均纳入治疗范围,取得了较好的疗效,联合用药后的不良反应特别是胃肠道反应明显减少,没有增加毒副作用。但需严格掌握适应证和治疗原则,在用药过程中需严密观察,若有急腹症征象,应随时放弃保守治疗。

　　参考文献
　　
　　[1]任玉环.保守治疗异位妊娠三种方法探讨[J].实用妇产科杂志,2002,18(6):372
　　[2]李秀芳编着.妇产科超声诊断学.世界图书西安出版社,2002.1
　　[3]王大琬,丛克家.妇产科疾病治疗学[M].第17版,天津:天津科学出版社,2007.431
　　[4]陈常佩,陆兆龄主编.妇产科彩色多普勒诊断学.北京人民卫生出版社.2008.84-101
　　[5]赵勤.中西医结合治疗异位妊娠16例临床分析[J].中华中西医杂志,2004,22(5):627