28例宫角妊娠的临床表现、诊断及处理

　　宫角妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，发病率较低，临床罕见。因其种植部位异常，临床表现不典型，症状及体征出现较晚，以致对早期诊断及治疗造成困难。而一旦破裂，可致病人腹腔内大量出血，严重者危及生命，因此早期诊断并选择合理的治疗方法尤为重要。现将我院 2005 －01 ～2013 －12，28 例宫角妊娠的临床表现、诊断及处理作一回顾性分析，为今后宫角妊娠治疗方式的选择提供参考，更好的指导临床工作。

　　1 资料与方法

　　1． 1 一般资料收集我院 2005 －01 ～2013 －12 宫角妊娠病人28 例，孕次3． 4 ± 1． 7 ( 0 ～ 6) 次，平均年龄34． 3 ±5． 3( 20 ～ 46 ) 岁，同期收治异位妊娠病人共 1228例。宫角妊娠占异位妊娠的2． 28%。

　　1． 2 方法采集病人基本信息、临床表现、辅助检查及治疗方式等资料，进行统计学分析。28 例宫角妊娠中，3 例为首次妊娠，肌瘤剔除术史 1 例; 多次( ≥3 次) 流产史 13 例; 宫外孕史 2例; 剖宫产史 3 例; 双子宫畸形 1 例; 侵蚀性葡萄胎、化疗史 1 例; 卵巢囊肿手术史 2 例; 阑尾手术史2 例。

　　1． 3 临床表现及体征28 例病人中，均有停经史，平均停经天数为 54± 12 ( 39 ～ 90) 天。20 例( 占71． 4% ) 出现阴道不规则出血，量少于经量; 10 例( 占35． 7%) 出现明显下腹痛，其中 6 例表现为下腹撕裂样疼痛，呈急腹症表现。查体腹部有压痛 22 例( 占78． 5%) ，触及附件区包块 5 例( 占17． 8%) ，移动性浊音 8 例( 占28． 5% ) ，有失血性休克 6 例( 占21． 4% ) 。

　　1． 4 辅助检查28 例中 21 例术前超声提示宫角妊娠，诊断符合率达 75%。6 例因急诊开腹手术，B 超检查误诊为输卵管妊娠破裂出血( 占21． 4%) ，术后病理证实为宫角妊娠破裂。

　　1． 5 治疗方式宫角妊娠治疗方式包括药物治疗、B 超引导或腹腔镜直视下清宫术、微创手术及开腹手术，个别病人采用综合治疗。

　　2 结果

　　2． 1 单纯药物治疗4 例采用单纯药物治疗，其中 1 例口服米非司酮及米索前列醇，治疗成功，3 例行 MTX( 甲氨蝶呤) 肌注，均失败，改为 B 超引导下清宫术治疗成功。

　　2． 2 B 超引导下清宫术B 超引导下清宫术 13 例，9 例一次成功。4 例因清宫术后1wk 血 HCG 下降不理想，追加 MTX 肌注一次，1wk 后复查血 HCG 正常。2 例腹腔镜直视下清宫术，均成功。

　　2． 3 微创手术微创手术用腹腔镜技术。6 例宫角妊娠行腹腔镜探查术，其中 2 例行腹腔镜下患侧宫角部楔形切除术，4 例行宫角切开取胚术。由于考虑膨宫液可直接导致妊娠部位子宫穿孔，未常规采用宫腔镜2． 4 开腹手术6 例病人因宫角妊娠破裂、剧烈腹痛、腹腔内出血急诊入院，急诊行开腹手术: 5 例行患侧宫角及输卵管切除术，1 例行宫角切开、妊娠物取出术，4 例经产妇中同时行对侧输卵管绝育术。术后病理均证实为宫角妊娠。

　　3 讨论

　　宫角妊娠是指孕卵附着于输卵管口近宫腔侧或者输卵管间质部，但向宫腔方向发育而不在输卵管间质部发育［1］。占异位妊娠的 2 ～4%。随诊近年流产等宫腔手术及辅助生育技术的广泛应用，宫角妊娠的发病率也逐年上升。由于宫角部位血供丰富，一旦破裂可能对病人造成严重损害，危及病人生命，因此早期明确诊断并采取最合适的治疗方式意义重大。目前多采用 Jansen 等1981 年确定的诊断标准: 1． 腹痛伴有子宫不对称性增大，继以流产或破裂，部分可足月妊娠至分娩; 2． 直视下宫角一侧扩大，伴圆韧带外移，病灶位于圆韧带内侧; 3．胎儿娩出后，胎盘滞留在子宫角部。符合以上三项中任何一项可考虑为宫角妊娠［1］。

　　3． 1 早期明确诊断，减少误诊漏诊宫角妊娠因其部位特殊，临床表现常常不典型，症状及体征出现晚，造成早期诊断困难，容易误诊漏诊。多表现为停经、腹痛、不规则阴道出血及子宫不对称性增大，与异位妊娠及其相似，因此必须注意鉴别诊断。超声检查简单、快捷、易行、无创，是宫角妊娠重要的检查手段及鉴别诊断方法。

　　Surekha SM 等提出宫角妊娠超声诊断标准［2］: 子宫腔内未见妊娠囊; 妊娠囊位于膨隆的宫角，与子宫腔分离; 妊娠囊周边为薄壁肌层，厚度小于0． 5cm; 妊娠包块与子宫内膜紧邻或相连。如果 B 超无法辨别时，可使用核磁共振明确诊断，它可以测量妊娠包块与周围组织之间的毗邻关系以及子宫的外形，但因费用较高，尚未普及应用［3］。

　　本文中有 6 例因剧烈腹痛、腹腔内出血急诊入院，B 超检查误诊为输卵管妊娠破裂出血，术后病理证实为宫角妊娠破裂，提示子宫角部与输卵管尤其是间质部位置相邻，极易发生误诊，是急诊鉴别的难点。有学者研究显示连接子宫腔与宫角部妊娠包块之间的子宫内膜间质线征诊断宫角妊娠的敏感度为 80%，特异度为 90%。如妊娠囊或包块部分位于输卵管间质部，则不能显示间质线征［4］。因此，间质线征是诊断子宫角妊娠的有效依据，但并非必要因素。必要时行腹腔镜直视盆腔，并作相应处理，避免延误治疗。

　　3． 2 根据病情合理选择最恰当的治疗方案准确的超声诊断是选择合理治疗方案的前提，应根据病情选择对病人创伤小，恢复快，预后好的治疗方法。选择应依据妊娠附着部位、包块大小、有无生育要求个体化综合决定。以微创、不影响生育为最佳选择。

　　本文中共 15 例清宫术，B 超引导下清宫术 13例，9 例一次成功。2 例腹腔镜直视下清宫术，均成功。说明子宫角因其解剖学特性，明显增加了手术操作难度，盲目操作可能发生子宫穿孔或漏吸，应尽量在腹腔镜或超声监测下进行，适合于包块较小、未破裂、要求保留生育功能的早期病人。如果没有刮出绒毛，即认为清宫失败，考虑行腹腔镜或开腹探查，宫角切开或切除，对无生育要求者可建议行子宫切除术。对术后血 HCG 指标仍高或缓慢下降者可以加用 MTX 治疗［5］。

　　近年来随着腹部超声联合阴道超声的广泛应用，结合 HCG 的检测，越来越多的宫角妊娠得以早期诊断。早期采用药物治疗成功的病例屡见报道。

　　药物治疗包括米非司酮配伍米索前列醇口服及MTX 全身应用，文献报道，全身应用 MTX 成功率为 80%［3］。苏晓敏［6］研究发现米非司酮配伍米索前列醇治疗未破裂包块型宫角妊娠成功率为79． 1% ，其中孕囊直径 2 － 3cm 者成功率最高达84． 6% 。本文中有 1 例采用米非司酮配伍米索前列醇药物治疗成功，3 例全身应用 MTX 均失败。

　　腹腔镜手术具有微创、出血少、疼痛轻微、恢复时间短等优点，随着腹腔镜治疗水平的提高，目前腹腔镜逐渐被应用于宫角妊娠病人。包括腹腔镜直视下清宫及腹腔镜下患侧宫角部楔形切除术或宫角切开取胚术。本文中 2 例腹腔镜直视下清宫，6 例行腹腔镜手术，均成功。

　　本文中 6 例病人因急腹症行开腹手术，表明开腹手术对宫角妊娠破裂、腹腔内出血导致休克，有生命危险的病人更为快捷有效。

　　综上所述，宫角妊娠为罕见的异位妊娠，随着多次人流、反复清宫等宫腔操作及辅助生殖的开展，输卵管炎、子宫内膜炎及宫腔黏连等日益增多，导致宫角妊娠的发生率逐年上升。应根据病情合理选择最恰当的治疗方式。B 超引导下清宫是损伤小、费用低的治疗方案，目前为应用较多的微创治疗方案; 腹腔镜直视下清宫为最理想、安全有效的治疗方法，即使清宫时发生子宫穿孔，也可以及时修补，且腹腔镜下可彻底清除异位病灶，减少持续系性异位妊娠的发生，必将是将来发展的趋势。

　　参考文献
　　
　　［1］顾美皎，戴钟英，魏丽惠． 临床妇产科学［M］． 第 2 版．北京: 人民卫生出版社，2011: 81 －82
　　［2］Surekha SM，Chamaraja T，Nabakishore singh N，et al． Aruputured left cornual pregnancy: a case report［J］． J ClinDiagn Ｒes，2013; 7( 7) : 1455 － 1456
　　［3］Odejinmi F，Sangrithi M，Olowu O． Operat ive laparoscopyas the mainst ay method in management of hemodynamical-ly unstable patients with ect opic pregnancy［J］． Minim In-vasive Gynecol，2011; 18: 179 － 183
　　［4］苏娜，戴晴，蒋玉新，等． 包块型子宫角妊娠超声诊断分析［J］． 中华医学超声杂志，2014; 11( 9) : 749 －754
　　［5］张承敏，牛丽红，高丽丽，几种不同方法治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床疗效分析，［J］． 内蒙古医科大学学报，2014; 36( 2) : 69 －71