产后胎盘植入的MRI及CT影像表现

　　胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层，它是一种少见的妇产科急症，是导致产后大出血的主要原因，平均出血量可达3~5 L,可出现弥漫性血管内凝血、成人呼吸窘迫综合征、肾功能衰竭等严重并发症，甚至死亡。近年来由于宫腔操作及剖腹产手术增多，其发病率增高，国内郑丽璇等[1]报道为1/15686~1/333.超声检查是胎盘植入最常应用的辅助诊断技术，但其对于肥胖产妇、有较多肠气、胎盘位于子宫后壁及底部者诊断能力有限。

　　MRI及CT检查具有大视野、优良的软组织对比度、多平面成像等优点，对于显示胎盘植入的程度及范围有较大优势。本文回顾性分析14例产后胎盘植入的MRI及CT影像表现特点，旨在为临床诊断及治疗提供更有价值的信息。

　　1 材料与方法

　　本组14例女性患者，年龄24~39岁，平均（30.6±2.5）岁。顺产后发现胎盘排出不全或不能排出3例，剖宫产胎盘分离困难6例，流产行人工剥离胎盘排出不全5例。最小孕龄20周，最大孕龄（39+2）周，有剖宫产史6例，有多次不良孕产史（自然流产或人工流产）8 例。临床表现主要为：产后胎盘不能完全排出，人工剥离胎盘困难，产后均伴不同程度阴道流血。14例中4例因出血不止急诊行子宫动脉介入栓塞治疗并于2~5天后排出植入的胎盘，6例经缩宫素+米非司酮和甲胺碟呤保守治疗后排出，4例行子宫病灶剔除术，标本均送病理检查。

　　本组患者检查前均已告知注意事项及其风险并都签署了知情同意书，10例行常规MRI检查，其中8例有增强扫描，另4例患者则行CT平扫加增强扫描。磁共振采用GE750 3.0 T磁共振成像系统，8通道体部相控阵线圈，患者取仰卧位，常规SE序列T1WI（TR 440~570 ms,TE 3~7 ms）、T2WI脂肪抑制（FS）快速自旋回波（FSE）或T2WIFSE（TR 3800~4100 ms,TE 16~26ms）序列，成像参数：层厚4 mm,层间距0.5 mm,最大矩阵1024×1024,最大单轴梯度场强度50 mT/m,切换率200 T/m/ms.行常规轴位、矢状位及冠状位成像，更好地显示胎盘植入情况，增强用高压注射器从经肘静脉注射对比剂钆喷酸普胺15 ml（注射流率3 ml/s）。CT采用东芝320排动态容积CT,扫描条件：管电压120 kV,管电流145 mA,扫描层厚5 mm,层间距1 mm,扫描范围从脐下至股骨上段，先行常规平扫，再用双筒高压注射器从经肘静脉注射对比剂碘海醇80 ml（注射流率3 ml/s） 后进行三期动态增强扫描。

　　临床诊断标准：（1）人工剥除胎盘困难或需要手术分离胎盘；（2）胎盘分离后子宫收缩良好情况下，子宫出血难以控制。病理诊断标准：在组织病理学上根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度，将胎盘植入分为胎盘粘连、胎盘植入和胎盘穿通[2-3].

　　由2名高年资、不知晓手术与病理结果的影像科医师对所得MRI及CT图像进行分析，观察影像中的胎盘形态、位置、信号/密度高低、植入部位及子宫壁和相邻器官受累情况等，评价MRI及CT的诊断价值。

　　2 结果

　　2.1 病史

　　本组14例胎盘植入患者中，9例超声检查有前置胎盘，6例既往有剖宫产史，8例有l~4次流产史，4例因不孕通过试管婴儿技术而怀孕。

　　2.2 MRI和CT检查结果

　　胎盘植入的影像表现：（1）子宫体积：14例子宫均呈不同程度增大，与孕期及病灶大小密切相关，最大1例孕39周产后2天子宫大小约14.7 cm×16.7 cm×7.3 cm.（2）植入部位：均见局部子宫壁不均匀增厚膨隆，胎盘位于前下壁6例、右侧壁1例、前上壁2例、后上壁2例，宫底3例。（3）形态和信号/密度：植入的胎盘呈椭圆形、分叶状或不规则形，部分胎盘向宫腔内外突起，平扫MRI示T1WI呈等低信号（图1A），部分散在片絮状高信号，T2WI呈不均匀高信号或高低混杂信号，植入性和穿透性胎盘其病变部位及邻近肌壁间可见多条迂曲增粗的流空血管影（图1B），平扫CT呈稍低密度，边界不清，如有钙化则可见高密度影（图2A），MRI或CT增强扫描动脉期植入的胎盘部分组织显着强化呈“花瓣”样或结节状，静脉期及延迟强化范围逐渐扩大，其内见“裂隙”样无强化区（图2B）。（4）植入程度：T2WI胎盘与内膜粘连、局部结合带信号不均，邻近子宫肌层未见明显异常信号，MRI提示胎盘粘连2例；6例MRIT2WI示内膜的高信号及结合带的低信号局部消失，受累肌层信号不均且局部明显变薄，3例CT示子宫肌层内见不规则低密影，MRI或CT增强病灶部分强化，提示胎盘植入9例；2例MRI和1例CT示植入的胎盘累及子宫壁全层，局部浆膜的结构不清，邻近脂肪间隙变模糊，提示胎盘穿通3例。

　　CT平扫不如MRI能够显示子宫各层解剖结构及与病灶的关系。（5）其他：宫腔内可见积液或积血7例，其中2例宫颈扩张并见较大血肿向阴道内突起，MRI表现为T1WI等或高信号、T2WI低信号，边界清楚，伴盆腔内积液3例，伴卵巢囊肿3例，伴子宫肌瘤1例。

　　2.3 病理检查结果

　　本组14例患者均有送胎盘组织进行病理学检查，先大体观察组织标本，然后显微镜观察经HE染色的涂片，结果示：胎盘粘连2例，子宫内膜及结合带内可见胎盘绒毛组织侵入，子宫肌层内未见绒毛组织；胎盘植入9例，局部蜕膜及结合带部分缺损（图1C），肌层内见绒毛组织不同程度的浸润（图2C）；胎盘穿通3例，胎盘绒毛组织深入子宫壁全层，并侵袭到浆膜外。本组病例的影像表现在判断胎盘的植入程度上与病理结果一致。