医学教育长期以来一直沿用传统的标准化测验，即通过学生对大量结构化的情景的反应，进行单向的绝对评价，以了解学生掌握的知识和形成的能力。但现实生活是非结构化的，特别是临床医学领域，其本身是一门以人为研究对象又直接作用于人的特殊学科，诊疗活动不仅是理性思维过程，也是“医医、医护、医患”的人文互动行为。所以，在医学教育过程中采用非结构化的任务并进行相应的教学评价就尤为重要。20世纪90年代以来，世界各国教育改革运动此起彼伏，针对非结构化情景，以PBL教学、标准化病人、案例讨论为代表教学方法开始兴起，但如何对非结构化教学效果进行评价仍然是该类教学方法广泛推广的难点所在。医学领域中多元化评价在理论上虽已论证了其可行性，但在实践上应用尚处于探索阶段，仅涉猎于医学实验课程教学和医学英语教学，国内外均尚未应用于临床教学。
口腔医学临床教学是医学整体教学环节的一个重要组成部分，关系着口腔临床医学教学质量、医学生综合素质的提高。随着教学改革的深入，如何把理论教学与实践教学有机结合，使临床课程实践化已成为一种重要形式。长期以来，我国的口腔医学实践教学一直沿袭着传统的学科模式。在教学内容上，以口腔分支学科为单位组织教学，各学科多注重自身专业知识的完整性和系统性，其实践教学内容以单纯地验证学科理论为主要目的，学科间缺少交叉融合，且存在不必要的低水平重复。同时，口腔医学前沿技术得不到及时补充和应用，综合设计性实践十分缺乏。在教学方法上，以讲授式、示教式为主，学生被动记忆模仿。在教学管理上，按照学科或教研室的模式管理，实习设备重复购置，利用率较低，浪费了有限的教学资源。另外，实践教学的师资队伍在数量、结构和质量上也存在着明显的不足。
这种状况大大制约了口腔临床教学的发展，影响了教学质量的提高。由于学科模式的影响，教学的重心完全放在理论课的教学上，建立的各种评价指标及评价方式主要针对理论教学，针对实践教学的评价缺少标准、方法单一。教学效果评价的依据主要是理论成绩、实习出勤率等，反映不出学生的实践能力、医患沟通能力和综合判断性思维能力。因此，改革现行的临床实践评价方法，探索新的实习课程的教学及效果评价模式，对保障实践教学课程化的改革是非常必要的。
1 研究对象与方法
1．1 实验对象 哈尔滨医科大学08级口腔专升本学生(48人)、09级口腔专升本学生(36人)、09级预防本科(54人)、08级临床本科(63人)。
1．2 教学内容设计 《口腔医学》(预防本科、临床本科教材)口腔内科部分、《牙体牙髓病学》(口腔专升本教材)在156学时教学中根据非结构化教学需要进行课程整合，理论学习与临床实践相穿插融合，分别采用角色扮演、病例分析、标准化病人(SP)等形式导课，进行小组分析讨论，课堂评价。
1．3 多元化评价的实现
1．3.1 学生综合成绩多元化评价体系①学生口腔诊查互检。学生分两组，按大纲标准组间互检，并进行教师及学生组间评分。②角色扮演、SP情境模拟、PBL教学。设计量表，采取学生组间评价和教师评价针对包括医患沟通能力、口腔检查、无菌操作、诊断、治疗设计等进行全面评价。③临床操作实践技能考核。选择合适的临床患者进行接诊，对口腔常见疾病进行治疗处置。根据实践操作分级评分，并由非带教教师、教学督导对考核评价。④带教教师根据学生出勤情况、医德表现进行给分。五部分成绩各占25%量化得分。
1．3.2 学生对多元化评价体系的评价设计量表，学生对于多元化评价进行打分，量表设计包括:多元化评价较传统考试的优势;多元化评价对临床技能的提高作用;多元化评价对医患沟通能力的培养;多元化评价中带教教师的作用;多元化评价对临床整体观念和决策性思维的培养;多元化评估的不足之处等。
1．3.3 教师间评价及教师督导评价通过听课教师与督导对多元化评价体系及相应的课堂调整进行评价，设计量表，包括:在教学中临床带教教师实践组织效果;学生对多元化评价体系的配合度;多元化教学中知识点的强化和培训效果;评价的客观性等。
1．3.4 带教教师评价包括多元化教学中所遇到的难点;学生量表的补充与调整;多元化评价对学生综合素质提高程度;多元化教学评价较传统教学评价的优势等。
1．4 统计分析 对各量表采用经典统计学分析与模糊综合评价相结合的方法分析量表数据，多元化评价体系本身进行评价。
2 结果
通过学生自评、教师评价量化形成学生成绩，通过学生对教师的评价、教师间评价对教学效果量化形成教师授课评估，通过学生和教师评价对多元化评价体系进行评价，结果见表1和表2.
3 讨论
3．1 多元化评价 教育评价在当今世界教育领域中，同教育基础理论和教育发展一起，被誉为三大研究课题。现代教育评价的根本目的是促进学生的发展，现代教育评价观突显教育评价的发展性功能，强调评价主体的互动和参与、评价内容与方式的多元化以及评价过程的动态发展等。传统标准化测验的理论基础是联结主义，它是通过学生对大量结构化的情景的反应，来了解其掌握的知识和形成的能力，但却无法考察学生在动态的、真实的背景中会如何应用知识，也没有给出我们所需要的学生学习的信息和反馈。现实生活是非结构化的，特别是临床医学领域，医学本身是一门以人为研究对象又直接作用于人的特殊学科，诊疗活动是不仅是理性思维过程，也是“医医、医护、医患”的人文互动行为，没有标准的ABC让我们选择。所以，医学教育的最终目的不仅要让学生成为一个主动的探索者和学习者，一个训练有素的思考者，还要成为一名有独立决策能力和实践能力的医生，因此，在医学教育过程中采用非结构化的任务对进行教学评价尤为重要。多元化学生评价的改革在美国、英国等许多国家开始兴起，多元化学生评价不单纯采用标准化测验，而是采用多种途径，在非结构化的情景中评价学生学习结果的一系列评价方法，是建构主义理论和加德纳的多元智力理论在教育评价上的反映。
本研究中多元化评价方法如下:①设定多元化评价主体:强调自评、他评与互评(包括生生、师生间的相互评价)。②进行多元化评价维度:在评价中采取多维方式(如诊疗观念、沟通能力、病例书写能力、整体设计思维等)对学生进行综合评价，全面衡量口腔医生素质。鼓励独创精神，注重“医德医风”“医患沟通”“临床决策性思维”的培养。③设定多元化评价尺度:进行绝对评价、相对评价和个体内差异评价。其一，将学生自身作为参照点，将评价对象的现在与过去进行比较，或者将评价对象的若干侧面进行比较。其二，灵活地运用绝对评价法，把评价对象与客观标准进行比较，评价每一个学生，使每个学生可以明确与客观标准的差距这段介绍建议方法或者结果部分，没必要在讨论中再次提及方法。
3．2 医学中多元代评价的应用 医学领域中多元化评价在理论上虽已论证了其可行性，但在实践上应用尚处于探索阶段，仅涉猎医学实验课程教学和医学英语教学，国内外均尚未应用于临床教学中。我国口腔临床教学相对于其他专业指定性强，口腔临床知识与其他学科知识交联范围甚广，医患关系更具有特殊性和长期性的特点，多元化评价本身与其他体系相比层面较深，评价范围更广泛，特别适于专业教改实践，符合口腔临床带教实际情况，有利于培养综合性人才、构建新型医患关系。我们一直在强调多元化评价的重要性，但是可行性和有效性没有通过本实验进行论述，更应该通过本实验得到的结果和结论展开论述．前言部分强调改革的必要性和重要性，讨论就应该重点提及我们的实验或者调查证明了这一点，我们的结论和其他研究是相符合的。
3．3 对多元化评价体系的评价 教学过程与教学评价是互动的统一体，二者相互促进才能协调发展。传统的教学评价由于其自身缺陷(如:绝对性、单向性、滞后性)限制了教学评价对教学方式方式的反馈作用，与“学生主体”背道而驰。多元化评价强调信息及时反馈和双向激励机制。建立多渠道的信息反馈机制，既包含是自上而下的教师评价、自下而上的学生评价也有同维度的学生互评和教师互评，充分发挥了非结构化教学的优势，有效地促进教与学双方的互动相长和正向激励。
当前世界课程评价中一个很重要的趋势就是定量评价与定性评价的结合。量化评价方法有其客观性的一面，但其局限性也是很明显的，因为有许多因素是暂时还无法进行准确定量的。质化评价方法在很大程度上能进行整体性评价，从而给学生以弹性化、人性化的发展空间。但这种评价方法对评价者的要求相当高，同时由于其主观性较强，所以其效度受到一定的影响。因此，在当前的课程评价实践中，人们趋向于把质化评价方法作为量化评价的指导，同时把量化评价结果又作为质化结论的基础，这样有利于二者取长补短，更好地发挥各自的优势。针对“生物－心理－社会”的医学教育模式，在口腔课程的具体评价中，采用累加评价方法。学生通过实习总结和SP评价、仿头模基本操作考评、教师评价、自我评价、病例分析等多种方法评价，设计了以实践能力为核心的多元化评价办法，将学生实验能力分解为操作能力、表达沟通能力、判断能力和科学素养4个指标，主要是激励学生对知识应用能力的锻炼，并提高学生分析问题和解决问题的能力。另外，在笔试的设计方面，增加开放式题目，注重考察学生对于基本概念和方法的拓展能力。经量表统计分析，有87%的学生认为多元化评价更适合临床教学效果的评估，75%的学生认为多元化教学与非结构化教学的结合大大提高了学习积极性，91%学生认为多元化评价有利于临床思维的培养，84%的学生认为多元化评价体系可以实现理论课程实践化。
3．4 结论及展望 在教学中，笔者主要采取师生互评、生生互评、学生自评等的多向交流、互动的多元化评价方式，尝试建立态度、情感、能力、知识并重的多维立体的评价体系，把评价焦点从学生的学习能力扩展到参与状态、交往状态和情绪状态、实践技能等方面，丰富了评价内容，极大地提高了学生参与性与积极性。
本教学改革课题的实施不但可使哈医大四院口腔医学教研室所承担各轨道的学生和教师受益，如果按计划开展产生成果、推广开来，可促进我省乃至全国的整个口腔临床实践教学的改革，实现医学模式的转变，使进入口腔临床实践教学的各个层次的师生均能受益。多元化教学评价强调评价内容与方式、方法的多元化，其实质是全面、真实地评价学生的潜能和学业成就，以提供教学改进的信息，促进学生的全面发展，促进教学水平的提高。所以，用于口腔医学临床实践教学的多元化评价体系也可以成功地借鉴到其他临床实践教学领域，继而间接地扩大了整个受益面。
参考文献:
［1］于晓松，孙宝志．现代医学生评价观念的转变［J］．医学教育，2005，(5):78－80．
［2］冯伟华，张建鹏，杨生生．探索中国特色的“哈佛课程模式”［J］．中国高等医学教育，2004，(4):30－31．
［3］张晓林，杨安平，唐冬生．基础医学实验课程教学效果的多元化评价［J］．医学教育探索，2008，(6):633－635．
［4］赵铁建，方卓，覃玉智，等．生理学设计性实验评价与考核模式的探讨［J］．临床和实验医学杂志，2005，4(1):49－51．
［5］张大伟，朱剑飞，陈保荣，等．英语(医学方向)专业人才培养模式的研究与实践［J］．中国中医药现代远程教育，2008，(4):307－309．
［6］伊安·莱斯利．大学与创新:多样性和临界质量［J］．高校领导参考，2006，(16):10－16.
