探讨肱骨髁间粉碎性骨折的处理方法及效果

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组患者中男 23 例，女 6 例；患者年龄在 16~59 岁之间，平均年龄 38.2 岁； 按照目前比较权威的 AO 分型：C1 型 9 例，C2型 13 例，C3 型 7 例。 所有病人未合并神经离断上，6 例患者尺神经少许挫伤；合并肱骨干骨折 2 例，尺骨鹰嘴骨折 3 例；开放性骨折 5 例，所有病人均采取手术治疗，手术之间在伤后 2d 内。

　　1.2 手术方法

　　①采用全身麻醉或臂丛麻醉，侧卧位，无肱骨干骨折患者可于近端上无菌止血带。

　　②手术均采取后入路，分离出尺神经并保护。 “V”形截断尺骨鹰嘴，将尺骨鹰嘴连同肱三头肌上翻进入肘关节。

　　③骨折复位固定， 此步骤应首先固定髁间滑车部位骨折片，力求骨折块精准复位，必须维持滑车的宽度，在 C3 型骨折中尤为重要。 复位后有骨缺损处，可用自体骨移植。 复位成功满意后，可用克氏针临时固定，再用松质骨螺钉固定。而后复位髁上骨折，用重建钢板塑形后固定骨折。 一般钢板位置在肱骨远端桡背侧。 根据术前 X 光片，以及 CT 重建选择术中可能使用的钢板，可使用重建板，“Y”形钢板，或者双侧重建钢板等固定。 克氏针钢丝张力带固定尺骨鹰嘴，也可选择鹰嘴钢板固定。

　　1.3 术后处理

　　引流管在引流物﹤50mL/d 时拔除，术后 24~48h 即可开始功能锻炼，活动范围在 30~90°，术后 1 周开始主动锻炼。术后分别在 1、3、6 以及 1 年后复查 X 光片。

　　2 结果
　　
　　本组所有病例均随访，时间 12~35 个月，平均 21.3 个月。 骨折全部愈合。 功能评标准按 Cassebaum 评分系统良好 14 例（伸肘 15°屈肘 130°，肘关节无痛），一般 8 例（伸肘 30°屈肘 120°，肘关节少许疼痛），尚可 7 例（伸肘 40°屈肘 90~120°，肘关节有疼痛）。 有 4 例患者在术后 4~6 个月出现鹰嘴部位克氏针退出，X 光片见骨折愈合即予以取出。 2 例患者在术后 3~7 个月发生异位骨化，未涉及肘关节功能区域。无病例发生感染，坏死及内固定物松动断裂。

　　3 讨论

　　3.1 治疗方案的选择

　　由于肘关节部位各种功能的肌肉都有附着、伸肌、屈肌、旋转，在发生骨折时，由于肌肉的牵拉，骨折片移位很大，难以手法复位，且不易固定。 采用石膏固定时间长，不利于肘关节功能锻炼，恢复。

　　另外，尺骨鹰嘴牵引会加重局部的旋转移位，使肘关节功能难以恢复，所以近年来非手术治疗肘关节骨折在临床上已经很少使用。

　　3.2 手术方法的选择

　　首先在术前应做好充分的影像学检查，通过 DR 片，CT 重建等技术充分了解骨折碎裂情况，更好的选择重建钢板，或“Y”形钢板，双重建钢板等内固定方式。本组手术入路均采用尺骨鹰嘴截骨进入，相对老式的肱三头肌瓣入路此入路未造成肌肉软组织损伤，避免更大范围的肘关节周围粘连。关于双钢板的选择：在条件允许的情况下，双钢板治疗髁间粉碎性骨折固定会更为牢靠。

　　3.3 术后并发症的预防及治疗

　　肱骨髁间粉碎性骨折并发症很多，较常见的有关节挛缩、创伤性关节炎，异位骨化，尺神经炎，骨折不愈合畸形愈合等。 关节挛缩是对肘关节功能影响较大的并发症，是由于术中剥离软组织，术后周围组织纤维化造成的。 术后早期的功能锻炼能够起到很好的预防作用。 但对于某些患者，比如骨质疏松内固定不牢靠者，术后外固定时间必须延长，而不能一味的强调早期锻炼，以免造成骨折不愈合或畸形愈合，这样对功能的影响更为严重。

　　尺神经炎发生原因与术中过度牵拉有关，或者骨折时受到的挫伤，将尺神经游离并转位，可以有效的预防此症。异位骨化并不常见，此症分三级:Ⅰ级单个骨块；Ⅱ级多个骨块；Ⅲ级关节融合。

　　Kundel 等发现Ⅰ，Ⅱ级异位骨化极少影响关节功能，本组 2 例患者所发生异位骨化均为Ⅰ级，未予特殊处理。

　　[参考文献]

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