微创配合中药治疗GartlandⅢ型肱骨髁上骨折185例

　　肱骨髁上位于肱骨干坚质骨与肱骨远端松质骨交接处，此处最易发生骨折，肱骨髁上骨折好发于5～8岁儿童，占肘关节骨折的50～70%，如处理不当常可导致Volkmann缺血性肌挛缩或肘内翻等畸形。2007年7月～2011年7月，我们对收治的儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折185例采用平乐郭氏手法复位，微创经皮钢针内固定，配合中药治疗，疗效满意，现报告如下。
　　
　　临床资料。
　　
　　1 一般资料:本组185例，男103例，女82例;年龄最大14岁，最小4岁，平均8．6岁;伸直型164例，屈曲型21例;左102例，右83例;受伤到整复时间最短者1小时，最长8天，平均16．5小时;合并尺神经损伤1例。
　　
　　2 治疗方法
　　
　　2．1 复位:在神经阻滞麻醉或全麻下行平乐郭氏手法整复，病人卧位，助手沿伸直方向牵引，肩部有反牵引。术者两拇指抓住骨折近段前侧，其余四指环抱骨折远段后侧，待重叠完全矫正后采取牵拉，端挤手法，助手将病人肘关节屈曲。
　　
　　2．2 固定:复位骨折端后，屈曲肘关节，自肱骨远端、尺骨鹰嘴外侧穿入一直径2．0mm钢针至肱骨髓腔近端，自肱骨外髁斜向穿入一直径1．5mm钢针至对侧骨皮质。活动患肢骨折端稳定，C臂机透视见:骨折复位良好，钢针内固定良好。
　　
　　处理针尾，留于皮下，无菌敷料包扎。伤肢石膏托半伸直位外固定。
　　
　　2．3 中药内服辨证施治，方选用平乐郭氏家传验方，并制成院内制剂。
　　
　　2．4 中药外治:骨折早期治宜三七散外敷肘部活血消肿;骨折中后期治宜行气活血、祛湿通络采用中医洗剂外洗。
　　
　　3 结果:本组185例，术后X线示解剖复位108例，功能性复位77例。随访时间6～12个月，平均8．9个月。未出现钢针尾端激惹征、筋膜间室综合征、血管损伤、肘内翻畸形、迟发性尺神经炎，合并尺神经损伤者在3个月后恢复。按Ylynn评价标准:丢失携带角和丢失屈伸功能在0～5°为优，5～10°为良，10～15°为可，大于15°为差，结果示优171例，良10例，可4例，优良率为97．83%。
　　
　　讨论
　　
　　1肱骨髁上骨折早期出现严重血管损伤，多因血管受刺激而肿胀明显，内服红桃消肿合剂活血化瘀，消肿止痛;外敷三七散活血消肿。而GartlandⅢ型肱骨髁上骨折属极不稳定骨折，治疗方法上目前多种多样，采用单纯手法复位，小夹板外固定或石膏外固定，外敷中药容易骨折移位，需要再次或多次整复，既增加患者的痛苦又延长了愈合的时间，而且增加畸形愈合的发生率。同时此固定需极度屈肘才相对稳定，则可能因前臂血液循环障碍导致Volkmann缺血性肌挛缩。切开复位内固定，则因过多的剥离骨膜和软组织，尤其是低位肱骨髁上骨折势必要打开关节囊，这样破坏了维持骨折稳定的内在因素和局部血液循环，易造成肌腱粘连或关节囊挛缩，导致肘关节僵直或创伤性关节炎。本法不但不对组织进行剥离，而且没有对骨折周围血液循环造成损伤，有利于骨折的愈合，术后可以半伸直位固定，防止了Volkmann缺血性肌挛缩的发生。
　　
　　2肱骨髁上骨折后期并发肘内翻畸形发生率为3～58%，是最常见的并发症之一，影响功能及美观，给患儿造成生理及心理上的影响。本法2周后改屈曲位固定，术后继续给予外敷三七散，消除组织肿胀、渗出、纤维化和粘连，3周后去石膏洗剂外用舒筋活络，减少了术后的疼痛和关节强直的发生，能提早骨折愈合的时间及关节的功能恢复。由于小儿肘部肌肉力量不大，本法选择直径1．5mm、2mm的克氏针，足能抵抗骨折再移位，防止肘内翻的发生。并且要选择在外髁顶点作为抗旋针的进针点，防止克氏针进入尺神经沟内，避免了医源性尺神经损。
　　
　　综上所述，此法操作简单、损伤小、愈合快、内固定牢靠、易于管理和功能锻炼，特别是对于GartlandⅢ型肱骨髁上骨折尤为有利。
　　
　　参考文献
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