老年骨质疏松的病因病机和中医治疗研究综述

　　老年骨质疏松(OP) 是一种以全身性骨量、骨密度损失及骨组织的微观结构退化为特征,并引起骨脆性增加、骨强度降低,骨折危险性增加的全身代谢性疾病,其直接病因是由于老年人内分泌功能的变化,促使骨吸收的激素增多,抑制骨吸收激素减少,加速了骨吸收,使老人发生严重的钙不足和负平衡。

　　OP 是现代医学病名,相当于中医学中“骨痿”、“骨痹”、“骨枯”、“骨极”、“骨缩”等范畴。《素问·痿论》曰: “肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿。”《景岳全书·痿论》曰: “肾者,水脏也,今水不胜火,则骨枯而髓虚,故足不任身,发为骨痿。”《素问·长刺节论》曰: “病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,病名曰骨痹。”《灵枢·经脉》曰: “足少阴气绝,则骨枯”。《备急千金要方·骨极》指出: “骨极者,主肾也,肾应骨,骨与肾合,……若肾病则骨极,牙齿苦痛,手足疼 OP 的所有症状,为研究 OP 病的病因病机提供了依据。

　　随着我国人口老龄化的到来,防治骨质疏松的的任务将更加艰巨,而中医中药在防治骨质疏松方面有着独特的疗效,因其价格低廉,效果较好,近年来在临床上发挥了重要的作用。近 20 年来,我国中医药科研工作者也致力于 OP 的病因病机、单味或复方,积累了不少经验。

　　1、 肾精亏虚

　　中医学认为,肾主骨生髓藏精,随着年龄增大到一定程度,而出现“天癸”绝,肾精逐渐衰少,骨髓化源不足,不能营养骨骼而致骨髓空虚。肾所藏之精为其主骨功能的实质体现和物质基础,在骨的发生、成长及退化的演变中具有重要作用。中医肾本质的现代研究证实,中医学的“肾”涉及到内分泌神经、免疫、生殖、代谢等多种功能,对全身的生理功能尤其是对生长、发育、壮盛、衰老及繁殖等均有重要的调控作用。因此,通过补肾生髓进而达到防治骨质疏松的目的。卞琴等通过观察3 种补肾代表中药淫羊藿、补骨脂、女贞子各自有效成分淫羊藿苷、补骨脂素、齐墩果酸对去卵巢 3 个月大鼠骨髓间充质干细胞(BMSCs) 的调控作用。补肾中药可能从增加 BMSCs 细胞外基质、促进生长因子相关信号通路、增加蛋白质合成等方面发挥促进 BMSCs 成骨分化的作用,最终实现治疗骨质疏松的疗效,但其确切的机制还有待深入研究。孙鑫等表明肾组织中PKC 蛋白表达的变化与肾虚骨质疏松症的病理机制密切相关,肾组织中 PKCα、β2 表达降低,是肾虚骨质疏松症的病理机制之一,也是肾虚的病理机制之一。补肾中药可以通过上调肾虚骨质疏松症模型大鼠肾组织 PKCα,PKCβ2 蛋白表达而起到调整肾虚骨质疏松症的作用。李晓昊等通过观察补肾壮骨颗粒对骨质疏松症雌性大鼠的体重和骨组织计量学的影响,结果发现补肾壮骨颗粒可改善去势造成的骨质疏松雌性大鼠模型的骨组织计量学指标,同时减缓其体重增长速度。王剑等通过观察骨质疏松症大鼠骨、肾组织同源异形盒基因 5(Dlx5mRNA) 及蛋白表达,探讨骨质疏松症的发病机制、补肾中药复方的疗效机制及其与健脾、活血中药复方及骨疏康颗粒的比较,结果表明骨组织 Dlx5mRNA 及蛋白表达降低、肾组织 Dlx5 mRNA 及蛋白表达升高可能是骨质疏松症的发病机制之一。补肾中药复方可能通过上调骨组织 Dlx5 mRNA 及蛋白表达、下调肾组织 Dlx5 mRNA 及蛋白表达,有效防治骨质疏松症。因此,说明补肾中药可以防治骨质疏松。

　　2、 脾胃虚弱

　　《素问·痿论》曰: “脾主身之肌肉”,肌肉丰满壮实,则骨骼强壮有力。《医宗必读》指出: “阳明虚则血气少,不能润养宗筋,故弛纵,宗筋弛纵则带脉不能收引,故足痿不用。”说明脾胃健旺,才能维持骨的正常功能。身体脾胃虚衰,运化失常,从而导致骨质疏松的发生。《素问·玉机真脏论》曰: “脾脉者土也,孤藏以灌四傍者也”,指明了脾在五脏中的特殊地位。脾为气血生化之源,为气机升降之枢,能够化生并布散精微,灌溉四旁。脾气健则荣卫充,方能和调于五脏,洒陈于六腑,充养四肢百骸。因此,骨的正常生长亦离不开后天气血的荣润。夏东胜等对 101 例骨质疏松患者的中医证候分析中发现,肾虚和脾虚患者最常见,认为肾虚为发病的根本,脾虚是促进发病的重要因素。杨芳等通过观察中医不同治法对糖皮质激素诱导骨质疏松症大鼠骨密度、肌钙蛋白的影响,探讨中医防治骨质疏松症的作用机制,结果发现补肾、健脾方法对骨质疏松症大鼠的骨密度和肌钙蛋白具有一定还通过观察补肾、健脾、活血方法对骨质疏松症大鼠骨骼、骨骼肌 Na+-K+-ATP 酶 mRNA 表达的影响,探讨中医防治骨质疏松症的作用机制,发现补肾、健脾方法通过调控骨质疏松症大鼠的骨骼及骨骼肌 Na+-K+-ATP 酶 mRNA 表达,对骨质疏松症具有一定的防治作用。因此,治骨必当和五味以复脾运,正是《素问·生气通天论》所言“是故谨和五味,则骨正筋柔,气血以流,腠理以密,如是则骨气以精,谨道如法,长有天命”。临床上最常见骨质疏松从肾论治,这是中医治疗的基本规矩,然而健脾亦不可忽视。脾主四肢,脾气旺则肢健骨强。后天养先天,资化源可充肾精养骨髓,培土以制水,健中土能防骨质进一步流失。补肾兼以健脾,使补肾之味得以充分运化疏布病所,培脾土督肾水,以成有制之师。如此新骨化生,旧骨守位,从根本上改善骨质疏松症的骨微观结构退化和骨再建失衡。

　　3、 肝郁血虚

　　中医学认为,肝藏血主筋,肾藏精主骨,肝肾同下焦,精血可以互化。《灵枢·天年》曰: “五十岁气始衰,肝叶始薄,胆汁始灭,目始不明。”指出脏功能衰退多从肝开始,肝郁学说历来是研究的重点,结合文献研究及临证实际,肝郁与骨质疏松相互影响。骨质疏松患者存在着一个“因郁致痿”和“因痿致郁”的循环系统,二者均相互影响,互为因果,形成恶性循环,使骨质疏松病机变得更加复杂,使治疗变得更加棘手。这亦是无论高龄骨质疏松的病机如何转变,都有肝郁存在的关键所在。肝郁诸证明显,气郁而化火,易灼伤肝阴而致肝阴不足,肝阴血亏虚,无以生精养骨,终致骨痿。现代研究显示,中医的肝包括了现代医学的神经、内分泌、免疫及血液循环、消化系统等功能。神经 - 内分泌 - 免疫网络(NE1) 失调与肝脏有关。梁祖建等通过探讨补肾调肝方治疗高龄原发性骨质疏松症的临床疗效,其方以疏肝补血为法,结果表明补肾调肝方能明显改善高龄骨质疏松症患者疼痛症状和中医临床症状,临床疗效肯定。

　　4、 瘀血阻滞

　　《灵枢·本脏》曰: “是故血和则经脉流行,营复阴阳,筋骨劲强,关节清利矣。”表明了气血与骨骼的关系,气血充盛,则筋强骨健。《素问·调经论》曰: “血气不和,百病乃变化而生。”如果气血运行输布障碍,瘀血阻络,则必然影响骨的营养及骨代谢的进行。《灵枢·营卫生会》曰: “老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩。”“气道涩”即指血脉运行不畅。

　　清代唐容川《血证论》曰: “瘀血在经络脏腑之间,则周身作痛,以其堵塞气之往来,故滞障而痛,所谓痛则不通也。”说明瘀血作为致病因素,能够阻碍气机的通畅,进而阻塞骨络气血,而引发骨骼组织的疼痛表现。瘀血不仅对骨络失去了濡养作用,而且阻滞体内,日久不散,严重影响气血的正常运行,使脏腑功能障碍,以致骨组织新血化生缓慢,进而影响骨组织的正常功能活动,骨髓失养,最终导致骨质疏松症。朱辉等通过观察地塞米松诱导的骨质疏松大鼠骨组织新型上皮钙通道(TRPV5) 基因和蛋白表达的变化,结果发现骨质疏松的治疗中以补肾为主,适当兼以活血治疗,则效果更佳。

　　总之,骨质疏松症的病机乃本虚标实: 脾肾虚为本,血瘀为标。虚乃病之本,瘀因虚而生。虚中有实,虚实夹杂。具体而言,肾主骨,肾虚则骨骼失养而发为骨痿,即骨质疏松。脾主运化气血,脾虚则气血生化无源,致骨骼失养而发为骨痿,即骨质疏松,此乃病本。另一方面,脾肾虚则气运行无力,血行缓慢而成瘀。血瘀则不利骨骼充养而成骨痿,即骨质疏松。这一病机主要依据 3 个理论基础: (1) 肾主骨理论: 肾为先天之本,肾主藏精,主骨生髓,与生殖、内分泌、性腺系统密切相关,肾的生理作用与骨的旺、盛、平、衰有极大的相关性。

　　骨痿其标在骨,其本在肾。(2) 脾肾相关论: 脾为后天之本,主运化水谷精微。脾气散精,上输于肺,下归于肾,脾肾相互促进,相互依存,常有脾肾同病之说。脾肾虚弱是骨质疏松症的主要病理变化。(3) 血瘀论: 骨质疏松症患者脏腑功能失调,经气不利,影响气血运行,导致经络气血运行不畅,不通则痛,故常出现疼痛、功能障碍。血瘀可致气血运行障碍,营养物质不能濡养脏腑、骨骼,引起脾肾俱虚而加重骨质疏松症。(4) 肝郁论: 肝藏血主筋,肾藏精主骨,肝肾同下焦,精血可以互化,肝郁气滞,郁而化火,易灼伤肝阴而致肝阴不足,肝阴血亏虚,无以生精养骨,终致骨痿。因此临床用药灵活多变,但不出补肾壮骨、健脾益气、活血通脉、以及疏肝解郁的治疗大法。