疾病归经中医骨伤科肝肾用药特点研究,骨伤科论文

　　归经理论作为中药药性理论之一，其形成是在中医基本理论的指导下以脏腑经络学说为基础，以药物所治疗的具体病证为依据，经过长期临床实践总结出来的用药理论[1].在实际临床运用中并未像四性五味那样严格，但古人用"归经"这一说法证明归经理论在整个中药药性理论中占有一席之地。

　　值得深思的是，《中医伤科学》包含的各种代表方中药物的第一归经归肝（胆）经的占大部分，这与《内经》所述肝主筋、肾主骨的理论相一致，借此提出笔者的拙见。

　　1归经的发展渊源

　　在中药归经的发展历史中，归经绝大多数附在"四性五味"之后在中药本草学中做讨论。从《素问·宣明五气》的"五味所入：酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入肾，甘入脾",到《素问·至真要大论》"夫五味入胃，各归所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾。"虽然没有直接提出药物归经，但是指出了五味作用定向、定位的概念，普遍被认为是中药归经理论的源头。

　　金元时期的张元素在《医学启源》中载有"各经引用"药，专述"去脏腑之火";其后李东垣、王好古等医家继承和发展了张氏学说，在论述中药药性时用经名"太阳"、"少阳"等以定位药物作用经络，说明这一时期以张元素为首的医家通过临床实践经验总结，创立了系统的中药归经理论[2];但"归经"作为一个药性名词直到清代才由沈金鳌提出，在其《要药分剂》中总结历代本草中有关论述归经的内容，把"引经""响导""行经""入""走""归"等名词统称"归经"[3],并作为专项列于主治项后说明药性；清·江考卿《伤科方书》在13味总方中论述了"十二主穴"的引经药，每穴所用引经药2~5味；清·赵廷海的《救伤秘旨》更扩大到"三十六大穴",每穴加用引经药1~4味；药物的趋向性与脏腑经络结合在一起，最重要的是指明了药物作用的部位。徐灵胎言："因其能治何经之病，后人即指为何经之药",指出药物归经是通过临床实践得来的。姚澜在感叹时医用药"但识其性味主治，而于所入之经络，每多忽之，此所以有诛伐无过之讥，而难于收针芥相投之效也。"遂撰《本草分经》以经络为纲，以药为目，阐述药物归经，每经下分补、和、攻、散、寒、热等项详加论述，可谓是药物归经理论的专着。

　　归经理论在漫长的岁月中逐渐累积、建立，是以历代医家临床实践为基础的，"凡药性有专长，此在可解不可解之间，虽圣人亦必试验".它为后世医家提供了另一条用药依据，并在逐渐增多的药物中筛选最适合的治疗处方。

　　2中医骨伤科用药特点

　　2.1整体观念，辨证论治

　　整体观念和辨证论治是中医理论体系的两大基本特点，辨证论治以整体观念为前提，中医骨伤科在治疗用药时亦遵循这两大特点，特别强调内外兼治。

　　人体是一个有机的整体，是由不同的脏腑、形体、官窍组成，它们通过经络相互联系，其正常的生理功能依赖脏腑调和、经络通畅、气血运行。若机体遭受损伤，则必然引起功能紊乱。正如《正体类要》所述，肢体损伤于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和，这说明损伤可导致内在气血、营卫、脏腑功能的失调，局部损伤和整体功能之间有着密切的关系，因此确定治则必须从整体出发，根据辨证结果，论治才能取得良好的效果[4].

　　2.2祛瘀和血，疗伤续折

　　《灵枢·邪气藏府病形》云："人有所堕坠，恶血留内"以及《辨证录·接骨门》指出"内治之法，必须以活血祛瘀为先，血不活则瘀不去，瘀不去则骨不能接也，瘀去新骨生则合矣",这些理论都把骨伤治疗的源头指向"瘀血".骨伤早期由于筋骨脉络损伤局部肿胀疼痛明显，血脉受损，血溢脉外，成为"离经之血"而留积于体内，"瘀血"成为早期的病理表现；瘀血不散、经络阻滞、气血运行不畅均可引起脏腑机能的变化，因而活血祛瘀在伤科中运用最为广泛。高飞等[5]分析了《中医方剂大辞典》接骨条下117首接骨方药的组方规律，重在活血化瘀是其特点之一。活血祛瘀不仅在内治法中注重，还体现在外治上，如选用消瘀止痛膏外敷局部以达到目的，然内外治法在选药上并没有太大的区别。清·吴师机在《理瀹骈文》中说到，外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。

　　损伤中期当以"和血"为主，"和"在《说文解字》中为相应也，从口，禾声。《中庸》第一篇记载："发而皆中节，谓之和……和也者，天下之达道也。

　　致中和，天地位焉，万物育焉。"和血即在治疗用药中注重"气血和谐".《素问·调经论》曰："人之所有者，血与气耳",气与血皆是人身之精所化，气属阳，血属阴，两者互根互用，故当"谨守病机，各司其属……疏其血气，令其调达，而至和平"（《素问·至真要大论》），以"守经隧焉",否则"血气不和，百病乃变化而生"（《素问·调经论》）。

　　2.3补肝益肾，筋骨并重

　　损伤日久，正气必虚。根据"损者益之"、"虚者补之"的治则，当以"补"为要。骨伤科疾病多为外来暴力所致，往往伤筋在先、折骨在后或仅有筋伤；且《内经》有"肝主筋，肾主骨","诸筋者，皆属于节"、"肾生骨髓"等论述，因此筋伤易内动于肝，肝血不充，血不濡筋，筋伤难愈，宗筋束骨不力，则折骨难续。肝精肝血充足，"淫气于筋",筋得其养，才能运动灵活而有力；骨折可内牵于肾，肾为藏精生髓之本，骨折的愈合有赖于肾精所提供的营养，只有肾精化源充盈，骨折才能如期愈合。《素问·阴阳应象大论》有："肾生骨髓，髓生肝",李中梓在《医宗必读》中也提出"乙癸同源，肝肾同治","乙癸"即"肝肾",故肝肾同源，因此在辨证用药上强调筋骨并重，注重滋水涵木。
　　
　　3疾病归经与骨伤科用药的相关性

　　表1显示，药物作用的定位起源于疾病的定位，而病位的辨别主要依靠辨证方法，判定出病变部位所在的脏腑经络，因而中药归经与疾病定位有着密不可分的关系[6].历代虽然没有"疾病归经"的记载，但"疾病归经"的思想却贯穿于整个中医药学；"五气所病：心为噫，肺为咳，肝为语，脾为吞，肾为欠为嚏，胃为气逆为哕……胆为怒，是为五病"（《素问·宣明五气》），以及病机19条："诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾。"其明确提出病名、症状、病因与病位的关系，对疾病的本质进行了概括、分类，所以《内经》在这里已经出现"疾病归经"的端倪；张仲景在其《伤寒杂病论》中，运用六经辨证遣方用药，六大提纲对"疾病归经"的阐述赫然在目；马威等[7]统计《中医内科学》治疗肺系疾病的药物，归肺经的药物构成比显着增多（P<0.01），达到44%;《中医内科学》中所选用的方剂多以传统经方为主，说明经方中也蕴含着辨"疾病归经"选药的组方规律。疾病可有不同的证型，每一证型所选的主方不一样，但药物的归经却很相似，这是药物归经与疾病归经的内在联系。笔者对《中医伤科学》进行了统计，药物只取第一归经。

　　表1显示，《中医伤科学》用药归肝经的药物占大部分，心经其次，归肾经的药物基本上位列末尾，这似乎与"肾主骨"的理论背道而驰，但从表2我们了解到，总共474味药中归肝经157味，归肾经仅有26味，膀胱经12味；骨伤科常用的止血药、活血化瘀药、祛风湿药等共83味，仅有1味归肾经，2味归膀胱经，均分布在祛风湿药中。归肾（膀胱）经的药物如此之少，是导致伤科中归肾经中药少的直接原因。无独有偶，马威等[7]统计《中医内科学》中肾系疾病，归肾经的药物也是最少的（37味占10%）；其次，中医脏腑辨证时凡涉及到肾的兼证辨证中，"肾"绝大部分都位列其他脏腑之后，比如心肾阳虚、肺肾阴虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚等，而中药的归经理论是在中医基本理论指导下以脏腑经络学说为基础的，因此脏腑辨证中将"肾"位列其他经之后的排列模式，对药物归经的影响可能比较深远[8],所以骨伤科用药归肾经的虽然少，但并不与"肾主骨"相违背。清朝御医吴谦非常精于用药，注重损伤"专从论血，从肝论治".在其编撰的《医宗金鉴·正骨心法要旨》中，将伤科内治法的"用药归经",上升到伤科的"疾病归经"即"凡跌打损伤、坠堕……不分何经，皆以肝为主",这与笔者统计的4类骨伤科疾病用药皆以肝经为主相互印证，同时也说明骨伤科疾病与肝经联系密切。再则"肝主筋，肾主骨"、"肝肾同源",因此可以说骨伤科疾病用当归属于"肝肾经".

　　笔者在统计过程中也发现，"当归"在群方中是一个常用药。《中医伤科学》附方索引的282个方子中，含有当归（或归尾）的126个占44.68%,如此之高的比例实属罕见；异远真人在其《跌损妙方》开篇用药歌诀中讲到"归尾兼生地，槟榔赤芍宜，四味堪为主，加减任迁移",可见当归（归尾）在伤科用药中的重要性。当归为伞形科植物当归Angellicasinensis（Oliv）Diels.的干燥根，性甘味辛温，归肝、心、脾经，具有补血调经、活血止痛、润肠通便的作用。《神龙本草经》列为上品，具有治疗"诸恶疮疡，金疮"之效。《医学启源》载"当归，气温味甘，能和血补血，尾破血，身和血。"当归挥发油中的内酯类化合物为解痉、镇痛的主要活性，阿魏酸和当归多糖能促进造血功能。有文献报道[9],当归可影响内源性凝血系统而显着延长凝血酶时间和活化部分凝血活酶时间，其中的当归多糖及其硫酸酯抗凝血作用的同时，能升高低切全血黏度，增强红细胞聚集性，促进血小板的聚集[10]
.基于当归的多种生物活性，古人在伤科初、中、晚三期选用当归极其合理。

　　当归在伤科临床中广泛运用，是"疾病归经"指导骨伤科用药中的一个实例。与吴谦主张"不分何经，皆以肝为主"理念、与异远真人临床必选归尾、与笔者对《中医伤科学》的统计结果皆不谋而合。

　　过去在没有现代药理学实验的佐证下，能够对用药做到如此精准，可见"中药归经"的实践与"疾病归经"思想的运用功不可没。

　　参考文献：
　　[1]高学敏。中药学[M].北京：中国中医药出版社，2004:28-612.
　　[2]黄璐明，唐仕欢。中药归经理论的概念渊源和内涵探析[J].中医杂志，2009,8（8）：680-682.
　　[3]李志强，杜鹃，孙仕润。归经学说与辨证理论的关系探讨[J].世界中西医结合杂志，2013,8（6）：544-546.
　　[4]王和鸣。中医伤科学[M].北京：中国中医药出版社，2007:115-369.
　　[5]高飞，王明喜。《中医方剂大辞典》接骨方用药特点[J].山东中医药杂志，1998,17（3）：100-101.
　　[6]李渡华，王洪博，于丽，等。中药归经学说与中医辨证的关系[J].中医杂志，2011,52（3）：184-186.