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调强放射治疗中晚期宫颈癌患者的疗效观察

来源:学术堂 作者:韩老师
发布于:2015-06-30 共2572字

  临床上对于中晚期宫颈癌患者的主要治疗方法是放射治疗[1],但由于盆腔内的空肠、回肠、膀胱、直肠等重要器官及其周围正 常 组 织 耐 受 照 射 剂 量 的 限 制,致 使 三 维 适 形 放 疗(3DCRT)计划很难使肿瘤靶区获得理想的剂量分布;而调强放射治疗(IMRT)技术的应用,使得在照射靶区剂量增加的同时,减少了危及器官(OAR)的受照射剂量,降低了并发症的发生率。

  2013年7~12月我科采用IMRT技术治疗中晚期宫颈癌患者30例,临床效果较好,现将结果报告如下。

  1 资料与方法
  
  1.1临床资料
  
  2013年7~12月我院收治的宫颈癌Ⅱb~Ⅲb期患者60例,均经组织病理学检查确诊。依据治疗方法不同将60例患者分为两组各30例,其中IMRT组患者年龄29~58岁、中位年龄43岁,鳞癌28例、腺癌2例,Ⅱb期16例、Ⅲa期9例、Ⅲb期5例;3DCRT组患者年龄26~57岁、中位年龄41岁,鳞癌29例、腺癌1例,Ⅱb期17例、Ⅲa期10例、Ⅲb期3例。两组患者的平均年龄、病情等临床资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

  1.2方法
  
  患者取仰卧位,身下垫胸腹平板,以腹臀部热塑体模固定体位,在激光灯下于体前正中和两侧分别置铅点(尽可能靠近靶区中心);行增强CT和(或)MRI检查以明确靶区范围及是否存在远处转移(部分转移病灶可与原发部位同时接受放疗),将影像学资料传输到ADAC治疗计划系统,由物理师在CT图像上勾画出肿瘤靶体积(GTV)、临床靶体积(CTV)、计划靶区(PTV)和危及器官(OAR);并设定OAR的剂量体 积 限 定 标 准 (TD5/5)为:小 肠50Gy/100cm2、直 肠60Gy/100cm2、膀 胱60Gy/100cm2、骨 髓40Gy/100cm2.

  (1)IMRT组:采用6MV X线、7野共面照射计划,应用逆向原理设计,处方剂量为CTV 50.4Gy/28F.

  (2)3DCRT组:采用6MV X线、4野盒式照射计划,应用正向原理设计,处方剂量为CTV 50.4Gy/28F.患者在行IMRT或3DCRT治疗的同时,均予顺铂30mg化疗增敏,每周1次,共4~6次;在外照射结束后均近距离予铱-192(192Ir)腔内后装治疗,每周治疗1~2次,6~7Gy/次,共4~5次,并根据肿瘤消退情况放置施源器。观察比较两组的近期临床疗效、毒副反应发生情 况 及OAR的受照剂量。

  1.3 疗效评价标准
  
  参照WHO制订的实体瘤治疗效果评价标准评价近期疗效。完全缓解(CR):肿瘤完全消失;部分缓解(PR):肿瘤两最大直径乘积缩小50%以上;病情稳定(SD):

  肿瘤两最大直径乘积缩小不足50%或增大小于25%,无新病灶出现;病变进展(PD):肿瘤两最大直径乘积增大25%以上或出现新病灶。

  1.4毒 副 反 应 评 价
  
  按 照 美 国 放 射 治 疗 肿 瘤 协 作 组(RTOG)对急慢性放射反应评分标准,评价患者在治疗过程中、治疗结束及随访过程中出现的胃肠道反应、骨髓抑制和皮肤的急慢性放射反应,将急性放射损伤分5个等级、慢性放射损伤分6个等级。

  1.5 统计学方法
  
  采用SPSS 10.0统计软件包处理,两组均数比较采用t检验、率比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

  2 结果
  
  2.1近期疗效比较治疗后随访10~18个月、平均15个月,IMRT组30例中,CR18例、PR12例;3DCRT组30例中,CR17例、PR13例。两组近期有效率均为100%,1年生存率均为100%.

  2.2急慢性毒副反应比较IMRT组出现急性消化道反应I级7例、Ⅱ级3例,慢性消化道反应I级4例、Ⅱ级2例;血液系统急性反应I级10例、Ⅱ级5例,血液系统慢性反应I级6例、Ⅱ级4例。

  3DCRT组出现急性消化道反应I级9例、Ⅱ级5例、Ⅲ级1例,慢性消化道反应I级6例、Ⅱ级4例、Ⅲ级1例;血液系统急性反应I级12例、Ⅱ级反应7例,慢性反应I级8例、Ⅱ级6例。两组比较,IMRT组患者出现急慢性毒副反应的例数明显少于3DCRT组,且无Ⅲ级毒副反应发生。

  2.3两组OAR受照剂量比较IMRT组的OAR受照剂量均低于OAR剂量体积限定标准,而3DCRT组的OAR受照剂量均高于OAR剂量体积限定标准;且IMRT组较3DCRT组的靶区更精确,直肠、膀胱、小肠和骨髓等OAR的受照剂量均更低,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1.【1】

  
  3 讨论
  
  IMRT是采用多野照射方式并应用计算机软件优化靶区照射剂量,且在制定计划时设定OAR限制剂量,故能够在尽量提高靶区剂量的同时,降低了正常组织照射剂量,如采用IMRT治疗宫颈癌时,直肠反应可 较 传 统 常 规 放 疗 明 显 减轻[2].本组结果显示,采用IMRT技术与3DCRT技术治疗宫颈癌均可获得满意近期疗效;IMRT组患者出现急慢性毒副反应的例数也明显少于3DCRT组,且无Ⅲ级毒副反应发生。当然,IMRT技术也存在不少的问题,首先是定位时小肠的运动及膀胱的充盈程度会影响到IMRT计划的精确性,虽然有学者采用安置尿管来确保膀胱每次充盈度一致以减少其影响IMRT计划的精确性问题,但患者接受程度低、耐受性差;其次是IMRT技术仍有较高的骨髓抑制发生率,分析其原因可能是IMRT治疗计划中照射野较多(通常为7~9野照射),致使骨盆受到低剂量放射线照射范围较大,因而造成骨髓抑制。

  笔者认为,可以采用合理设野数量,勾画出需要保护的骨髓造血区域并限制剂量的方法,以减少骨髓抑制情况的发生;此外,随着IMRT技术的日趋成熟,将有更多病例的长期随访来验证其优势,而IMRT技术 所存在的问题也会在实践中找到解决办法。

  本文结果表明,IMRT技术可用于中晚期宫颈癌患者的治疗,其不仅可以给不规则靶区以均匀的高照射剂量,而且可使周围的OAR获得有效保护,减少其受照剂量和体积,从而减少了放射性损伤;与3DCRT技术相比,减少了急慢性毒副反应的发生。但由于本组病例数较少、随访时间较短,有关IMRT技术能否提高远期疗效,还需在以后的工作中不断积累病例、继续随访观察。

  宫颈癌放射治疗的效果与照射靶区覆盖的体积、靶区剂量、靶区内剂量的均匀性等均有一定的关系。

  IMRT计划中的GTV若未获得照射靶区的有效覆盖或靶区剂量未达到根治量,则易造成肿瘤复发;若靶区内剂量的均匀性欠佳,则易造成部分GTV区域达不到根治剂量及部分GTV区域剂量过高而造成局部坏死,从而降低了疗效并增加了局部放射性损伤[3].此外,与3DCRT的4野盒式照射计划相比,IMRT计划的制定和实施均会耗费更多的时间,故临床上还应在提高效率方面做深入研究。

  参考文献
  [1]殷尉伯,余子豪,徐国镇,等.肿瘤放射治疗学[M].4版.北京:中国协和医科大学出版社,2008:1015-1016.
  [2]任俊丽,范立,李莉莉.宫颈癌调强适形放射治疗与常规放射治疗的临床疗效分析[J].中国医药前沿,2012,7(7):12-13.
  [3]陈真云,盛修贵.调强放射治疗在宫颈癌术后治疗中的临床研究[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(7):542.

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