调强放射治疗中晚期宫颈癌患者的疗效观察

　　临床上对于中晚期宫颈癌患者的主要治疗方法是放射治疗[1],但由于盆腔内的空肠、回肠、膀胱、直肠等重要器官及其周围正 常 组 织 耐 受 照 射 剂 量 的 限 制，致 使 三 维 适 形 放 疗（3DCRT）计划很难使肿瘤靶区获得理想的剂量分布；而调强放射治疗（IMRT）技术的应用，使得在照射靶区剂量增加的同时，减少了危及器官（OAR）的受照射剂量，降低了并发症的发生率。

　　2013年7~12月我科采用IMRT技术治疗中晚期宫颈癌患者30例，临床效果较好，现将结果报告如下。

　　1 资料与方法
　　
　　1.1临床资料
　　
　　2013年7~12月我院收治的宫颈癌Ⅱb~Ⅲb期患者60例，均经组织病理学检查确诊。依据治疗方法不同将60例患者分为两组各30例，其中IMRT组患者年龄29~58岁、中位年龄43岁，鳞癌28例、腺癌2例，Ⅱb期16例、Ⅲa期9例、Ⅲb期5例；3DCRT组患者年龄26~57岁、中位年龄41岁，鳞癌29例、腺癌1例，Ⅱb期17例、Ⅲa期10例、Ⅲb期3例。两组患者的平均年龄、病情等临床资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

　　1.2方法
　　
　　患者取仰卧位，身下垫胸腹平板，以腹臀部热塑体模固定体位，在激光灯下于体前正中和两侧分别置铅点（尽可能靠近靶区中心）；行增强CT和（或）MRI检查以明确靶区范围及是否存在远处转移（部分转移病灶可与原发部位同时接受放疗），将影像学资料传输到ADAC治疗计划系统，由物理师在CT图像上勾画出肿瘤靶体积（GTV）、临床靶体积（CTV）、计划靶区（PTV）和危及器官（OAR）；并设定OAR的剂量体 积 限 定 标 准 （TD5/5）为：小 肠50Gy/100cm2、直 肠60Gy/100cm2、膀 胱60Gy/100cm2、骨 髓40Gy/100cm2.

　　（1）IMRT组：采用6MV X线、7野共面照射计划，应用逆向原理设计，处方剂量为CTV 50.4Gy/28F.

　　（2）3DCRT组：采用6MV X线、4野盒式照射计划，应用正向原理设计，处方剂量为CTV 50.4Gy/28F.患者在行IMRT或3DCRT治疗的同时，均予顺铂30mg化疗增敏，每周1次，共4~6次；在外照射结束后均近距离予铱-192（192Ir）腔内后装治疗，每周治疗1~2次，6~7Gy/次，共4~5次，并根据肿瘤消退情况放置施源器。观察比较两组的近期临床疗效、毒副反应发生情 况 及OAR的受照剂量。

　　1.3 疗效评价标准
　　
　　参照WHO制订的实体瘤治疗效果评价标准评价近期疗效。完全缓解（CR）：肿瘤完全消失；部分缓解（PR）：肿瘤两最大直径乘积缩小50%以上；病情稳定（SD）:

　　肿瘤两最大直径乘积缩小不足50%或增大小于25%,无新病灶出现；病变进展（PD）：肿瘤两最大直径乘积增大25%以上或出现新病灶。

　　1.4毒 副 反 应 评 价
　　
　　按 照 美 国 放 射 治 疗 肿 瘤 协 作 组（RTOG）对急慢性放射反应评分标准，评价患者在治疗过程中、治疗结束及随访过程中出现的胃肠道反应、骨髓抑制和皮肤的急慢性放射反应，将急性放射损伤分5个等级、慢性放射损伤分6个等级。

　　1.5 统计学方法
　　
　　采用SPSS 10.0统计软件包处理，两组均数比较采用t检验、率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果
　　
　　2.1近期疗效比较治疗后随访10~18个月、平均15个月，IMRT组30例中，CR18例、PR12例；3DCRT组30例中，CR17例、PR13例。两组近期有效率均为100%,1年生存率均为100%.

　　2.2急慢性毒副反应比较IMRT组出现急性消化道反应I级7例、Ⅱ级3例，慢性消化道反应I级4例、Ⅱ级2例；血液系统急性反应I级10例、Ⅱ级5例，血液系统慢性反应I级6例、Ⅱ级4例。

　　3DCRT组出现急性消化道反应I级9例、Ⅱ级5例、Ⅲ级1例，慢性消化道反应I级6例、Ⅱ级4例、Ⅲ级1例；血液系统急性反应I级12例、Ⅱ级反应7例，慢性反应I级8例、Ⅱ级6例。两组比较，IMRT组患者出现急慢性毒副反应的例数明显少于3DCRT组，且无Ⅲ级毒副反应发生。

　　2.3两组OAR受照剂量比较IMRT组的OAR受照剂量均低于OAR剂量体积限定标准，而3DCRT组的OAR受照剂量均高于OAR剂量体积限定标准；且IMRT组较3DCRT组的靶区更精确，直肠、膀胱、小肠和骨髓等OAR的受照剂量均更低，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1.【1】

　　
　　3 讨论
　　
　　IMRT是采用多野照射方式并应用计算机软件优化靶区照射剂量，且在制定计划时设定OAR限制剂量，故能够在尽量提高靶区剂量的同时，降低了正常组织照射剂量，如采用IMRT治疗宫颈癌时，直肠反应可 较 传 统 常 规 放 疗 明 显 减轻[2].本组结果显示，采用IMRT技术与3DCRT技术治疗宫颈癌均可获得满意近期疗效；IMRT组患者出现急慢性毒副反应的例数也明显少于3DCRT组，且无Ⅲ级毒副反应发生。当然，IMRT技术也存在不少的问题，首先是定位时小肠的运动及膀胱的充盈程度会影响到IMRT计划的精确性，虽然有学者采用安置尿管来确保膀胱每次充盈度一致以减少其影响IMRT计划的精确性问题，但患者接受程度低、耐受性差；其次是IMRT技术仍有较高的骨髓抑制发生率，分析其原因可能是IMRT治疗计划中照射野较多（通常为7~9野照射），致使骨盆受到低剂量放射线照射范围较大，因而造成骨髓抑制。

　　笔者认为，可以采用合理设野数量，勾画出需要保护的骨髓造血区域并限制剂量的方法，以减少骨髓抑制情况的发生；此外，随着IMRT技术的日趋成熟，将有更多病例的长期随访来验证其优势，而IMRT技术 所存在的问题也会在实践中找到解决办法。

　　本文结果表明，IMRT技术可用于中晚期宫颈癌患者的治疗，其不仅可以给不规则靶区以均匀的高照射剂量，而且可使周围的OAR获得有效保护，减少其受照剂量和体积，从而减少了放射性损伤；与3DCRT技术相比，减少了急慢性毒副反应的发生。但由于本组病例数较少、随访时间较短，有关IMRT技术能否提高远期疗效，还需在以后的工作中不断积累病例、继续随访观察。

　　宫颈癌放射治疗的效果与照射靶区覆盖的体积、靶区剂量、靶区内剂量的均匀性等均有一定的关系。

　　IMRT计划中的GTV若未获得照射靶区的有效覆盖或靶区剂量未达到根治量，则易造成肿瘤复发；若靶区内剂量的均匀性欠佳，则易造成部分GTV区域达不到根治剂量及部分GTV区域剂量过高而造成局部坏死，从而降低了疗效并增加了局部放射性损伤[3].此外，与3DCRT的4野盒式照射计划相比，IMRT计划的制定和实施均会耗费更多的时间，故临床上还应在提高效率方面做深入研究。

　　参考文献
　　[1]殷尉伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学[M].4版.北京：中国协和医科大学出版社，2008:1015-1016.
　　[2]任俊丽，范立，李莉莉.宫颈癌调强适形放射治疗与常规放射治疗的临床疗效分析[J].中国医药前沿，2012,7（7）:12-13.
　　[3]陈真云，盛修贵.调强放射治疗在宫颈癌术后治疗中的临床研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2007,23（7）:542.