银屑病是一种由多基因遗传决定的、多环境因素刺激诱导的免疫异常性慢性炎症性增生性皮肤病，是以表皮过度增殖、伴角化不全及真皮淋巴细胞浸润为特征［1］。心理社会因素在银屑病发病及病情恶化中的作用愈来愈受到医学专家的重视，认为银屑病是典型的心身疾病，对诱发机制已有认识，并提出相应的心理康复治疗措施［2］。我科近期收治 1 例肝移植伴银屑病的患者，为其提供了精细化护理措施，现将护理体会报道如下。
1 病例介绍
患者，男，40 岁，体重 65 kg，1996 年底无明显诱因出现头面颈部多发皮损，色艳，鳞屑多，结合活检病理确诊为银屑病。2007 年底皮损范围逐渐扩展至全身;肝移植前患者银屑病病情始终处于进行期，即新发皮损多，炎症重，鳞屑较厚，同形反应等表现。1997 年 5月患者体检发现感染 HBV，无明显临床症状和体征，确诊为慢性乙型病毒性肝炎。2007 年 9 月患者突然出现肝功异常和大量腹水，北京佑安医院确诊为肝炎后肝硬化( 失代偿期) ，经治疗腹水消退。2009 年 2 月再次出现腹水及肝性脑病，治疗缓解后于 2009 年 6 月 26 日我院成功为患者实施原位异体背驮式肝移植术，术后恢复顺利，采用他克莫司 + 吗替麦考酚酯免疫抑制治疗，静脉注射乙肝高价免疫球蛋白维持血有效抗乙肝抗体滴度。
2 治 疗
肝移植术后半年内给予他克莫司 8 ～ 10 mg/d，血药浓度 12 ～ 15 ng/L，肝肾功能维护良好，无明显免疫抑制药物的不良反应; 期间银屑病病情也得到良好控制，处于消退和静止期，即全身皮损减少，炎症轻，色淡，鳞屑少。2010 年 2 月，他克莫司剂量调至 4 mg/d，不足 1 月银屑病病情又逐渐步入进行期，增加并维持他克莫司剂量至 8 ～ 10 mg/d 时，银屑病病情得到良好控制( 消退和静止期) 。2011 年 8 月，患者间歇出现头痛乏力、恶心呕吐、腹泻等药物不良反应，监测他克莫司血药浓度 16 ng/L，肝肾功能良好。因患者难以耐受药物不良反应，2012 年初调整他克莫司剂量至 4 ～ 6mg / d，药物不良反应缓解，供肝功能良好，但银屑病病情又逐渐步入进行期。2012 年 4 月，调整并维持他克莫司剂量至 2 ～4 mg/d，血药浓度 4 ～6 ng/L，肝肾功能良好; 同时联用中医中药及中医针刺耳背放血治疗银屑病，患者银屑病病情逐渐获得缓解，目前处于消退及静止期。
3 护 理
3． 1 心理干预 国外研究发现，有 44． 0% 的银屑病患者在发病前有精神紧张史，在复发前 80． 0% 有精神紧张史［3］。Devrmci － Ozguven 等［4］报道在 50 例银屑病患者中有 34 例在发病前 3 个月经历过心理应激事件。患者确诊银屑病后又面临肝移植的问题，心理负担相对增大。向患者耐心解释肝移植与银屑病的疾病相关知识，鼓励患者树立战胜疾病的信心和勇气，对患者要多给予劝导、鼓励，使患者以最佳的心理状态积极配合治疗。治疗过程中，主动关心体贴和了解患者的心理变化，对患者提出的问题，耐心认真地给予解答。患者心理负担重，加重了患者病情，护士主动接近患者并给予安慰，解除精神负担，消除了顾虑，对疾病治疗充满信心，能缓解病情。
3． 2 皮肤护理 中药药浴后，可使皮屑大量脱落，新生皮肤娇嫩，要及时涂擦药膜以防止干燥，同时提高外用药膏的治疗效果。急性期重症银屑病患者严重皮肤瘙痒，大部分都存在皮肤弥漫性潮红、水肿、渗出，应告知患者尽量避免抓挠，以免破溃后引发感染。患者有轻度水肿，受压部位使用垫圈，防止发生压疮。由于患者皮损面积广泛，抵抗力低，注意消毒和隔离，预防细菌与病毒感染。
3． 3 饮食护理 患者饮食一般可给予低脂普食，少食油腻食物，多食新鲜蔬菜、水果，注意保证足够的蛋白质摄入。禁食辛辣刺激性食物。
3． 4 用药指导 由于个体差异，患者难以耐受长期大剂量他克莫司药物的不良反应，肝移植 2 年后，维持他克莫司低剂量 2 ～4 mg/d 和血药浓度 4 ～6 ng/L，肝肾功能良好; 同时联用中医中药及中医针刺耳背放血治疗银屑病，其病情也逐渐得到良好控制，即皮损减少、色淡、鳞屑少，目前银屑病处于消退期及静止期。
3． 5 出院指导 嘱患者注意休息，避免劳累，保持情绪稳定，作息规律，禁烟酒，定期检查，避免滥用药，做好家庭隔离与消毒［5］。
4 小 结
以低剂量他克莫司为主的联合疗法治疗银屑病，既能降低免疫抑制药物的剂量、血药浓度及其不良反应，又能有效地控制银屑病病情。目前银屑病尚无理想的治疗方法，对患者心理影响严重，及时有效的治疗及护理对患者的痊愈有重要意义［6］。医务人员要本着认真、负责、耐心的态度去帮助患者，加强与患者的沟通，提供心理护理，从饮食指导和皮肤护理方面，对患者进行有针对性的护理，加强用药指导，促进患者早日康复。
参考文献：
［1］ 郑 敏． 银屑病发病机制研究中若干问题的思考［J］．中华皮肤科杂志，2006，39( 3) : 121 －123．
［2］ Mathurin P，Moreno C，Samuel D，et al． Early liver trans-plantation for severe alcoholic hepatitis［J］． N Eng J Med，2011，365( 19) : 1790 － 1800．
［3］ Kimyai －Asadi A，Usman A． Therole of psychological stress inskin disease［J］． J Cutan Med Surg，2001，5( 2) : 140 － 145．
［4］ Devrimci － Ozguven H，Kundakci TN，Kumbasar H，et al．The depression，anxiety，life satisfaction and affective ex-pression levels in psoriasis pa － tients［J］． J Eur Acad Der-matol Venerol，2000，14( 4) : 267 － 271．
［5］ 朱华云． 人工肝治疗重型肝炎 50 例并发症的观察与护理［J］． 中国误诊学杂志，2011，11( 20) : 4925．
［6］ 唐改枝． 心理护理在寻常性银屑病治疗中的作用［J］．中国当代医药，2010，17( 19) : 151 －152．
