严格吸痰管理对气管切开脑外伤患者的影响

　　脑外伤是指因头部外伤所导致的颅骨骨折、脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿，多伴有不同程度意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱、呼吸道分泌物增多，急救状态多需行气管切开，而气管切开术后护理状况与患者救治效果和预后有直接关系。清除痰液是气管切开护理的重要环节，痰液黏稠度与所需吸痰时间和吸痰负压相关，而吸痰时间和吸痰负压又对脑外伤患者颅内压、氧合、气道黏膜损伤、肺部感染等方面有影响。由此笔者观察行严格吸痰管理包括控制痰液黏稠度、吸痰时间、吸痰负压的护理干预措施对脑外伤患者的影响，现将结果报告如下。

　　1、资料与方法

　　1．1一般资料选取101例为气管直接切开，27例为气管插管后再行气管切开;合并胸部外伤35例。将所有患者随机分为观察组和对照组各64例。观察组男43例，女21例;年龄46．9±7．6岁;APS评分21．6±3．7分。对照组:男42例，女22例;年龄46．4±7．9岁;APS评分20．9±3．9分。2组性别、年龄、病情、气管切开方式、APS评分等比较无显著性差异(P＞0．05)，具有可比性。

　　1．2方法对照组行神经外科常规治疗护理，常规气道湿化及吸痰，对痰液黏稠度、吸痰时间、吸痰负压无严格控制。观察组给予严格吸痰管理，包括控制痰液黏稠度、吸痰时间、吸痰负压。控制痰液黏稠度具体干预措施:①控制痰液黏稠度到Ⅱ度。痰液黏稠度分度标准分Ⅰ～Ⅲ度。Ⅰ度(稀痰):痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留;Ⅱ度(中度黏痰):痰的外观较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净;Ⅲ度(重度黏痰):痰的外观明显黏稠，呈黄色并伴有血痂，吸痰时，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留有大量痰液，且不易用水冲洗干净。②以气道湿化方法控制痰液黏稠度，采用输液泵控制持续气道内滴注湿化，予0．45%NaCl溶液，一般以2～10mL/h速度滴入，根据痰液的情况调节滴数，辅以间断0．45%NaCl溶液气道内注入2～5mL/次，以控制痰液黏稠度到Ⅱ度为适中，必要时加用糜蛋白酶。吸痰时间控制:每次吸痰时间＜12s，重复吸痰次数≤3次，吸痰时间为累加。吸痰负压控制在13．3～26．6kPa。听诊胸骨上窝痰鸣音消失为彻底吸净痰液指征。

　　1．3观察指标护理2周后观察2组吸痰时间、吸痰负压、氧合指数、气道黏膜损伤频次、肺部感染率、颅内压、格拉斯哥(GCS)评分等指标。

　　1．4统计学方法采用SPSS13．0统计软件进行数据分析。计数资料组间比较采用χ2检验;计量资料组间比较采用t检验。

　　2、结果

　　2．1 2组吸痰时间、吸痰负压比较吸痰时间观察组为14．3±1．1s，对照组为17．5±2．6s，2组比较有显著性差异(P＜0．05)。吸痰负压观察组为18．5±0．8kPa，对照组为21．3±3．2kPa，2组比较有显著性差异(P＜0．05)。

　　2．2 2组气道黏膜损伤和肺部感染发生情况气道黏膜损伤观察组发生12例(占18．75%)，对照组发生28例(占43．75%)，2组比较有显著性差异(P＜0．05);肺部感染观察组发生27例(占42．19%)，对照组发生38例(占59．38%)，2组比较有显著性差异(P＜0．05)。

　　2．3 2组护理前及护理2周后氧合指数、颅内压、GCS评分比较结果详见表1。

　　3、讨论

　　脑外伤患者存在不同程度意识障碍，咳嗽及吞咽反射减弱，口腔及呼吸道分泌物增多，如果不及时清除，易导致误吸或坠积性肺炎，进而加重脑缺氧。临床上常常为这些患者行气管切开术，采用气管内负压吸引的方式清除呼吸道分泌物。气管内吸痰是一种侵入性操作，可能引起部分肺泡萎陷，肺容量减少，顺应性降低，在临床上，过高负压吸痰往往会导致患者颅内压增高、缺氧、加重脑水肿;而过低的负压又不能彻底地清除分泌物，延长吸痰时间，贻误病情，导致并发症发生。有资料显示吸引负压值与气道黏膜损伤程度成正比，即吸痰负压越大越容易损伤气道黏膜。

　　因此，吸引负压大，增加了低氧血症、黏膜损伤等并发症的发生率。国内关于吸痰负压的研究结果差异较大，波动范围为6．7～53．3kPa。从物理力学泊肃叶定律可以推论:液体的黏滞系数越大，流阻就越大。

　　吸引流阻大(黏稠度大)的痰液，所需负压值相对更高。所以不同黏稠度的痰液所需吸引负压不同，黏稠度大，所需吸引负压大;通过控制痰液黏稠度，即降低黏稠度可以降低吸引负压，以此降低低氧血症、黏膜损伤等并发症的发生率。但当痰液黏稠度过低，所需吸痰时间将增加，同样容易发生低氧血症和气道黏膜损伤。本研究通过控制痰液黏稠度至Ⅱ度，控制吸引负压＜26．6kPa、控制单次吸痰时间＜12s。在达到有效吸净痰液目的条件下，吸引负压和吸痰时间均低于对照组，在痰液黏稠度、吸引负压、吸痰时间之间找到平衡点，达到既可在短时间内有效吸净痰液，又能尽量减轻吸痰导致的颅内压升高、低氧血症和气道损伤的目的，从而提高颅脑损伤患者的救治成功率。

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