腹部手术及创伤致肠外瘘患者的非手术治疗护理

　　肠外瘘是由于肠吻合口、缝合口破裂，手术损伤，肠创伤，肠炎性疾病（克罗恩病、溃疡性结肠炎等），放射性损伤等引起的肠损破，肠液外溢至腹腔、腹壁外所致。由于内稳态紊乱严重，有营养不良及腹腔感染，其引起病理生理改变极其复杂且严重。肠外瘘多继发于腹部手术后，占 75%~85%，具有病程长、治疗棘手、预后较差等特点[1]。该病在临床上并不多见，但后果十分严重，容易继发感染、内稳态失衡、营养不良以及器官功能受损等一系列病理改变[2]。

　　1 临床资料

　　我科 2007 年 1 月—2010 年 12 月收治腹部手术及创伤后致肠外瘘患者 11 例，男 9 例，女 2 例，年龄 36 岁 ~69 岁，平均年龄 54 岁。 1 例手术治疗，1 例死亡，其余均予以非手术治疗，平均时间为 29 d，均瘘口愈合、胃肠道功能恢复后出院。

　　2 护理

　　2.1 心理护理 肠外瘘患者病情特殊，病程长，医疗费用高，行非手术治疗效果显现缓慢。患者及家属从心理上很难接受，患者会出现急躁、焦虑心理，导致患者心情压抑、失望、紧张以及担心自己的预后及费用问题；严重者会出现自暴自弃不配合治疗等。针对患者的具体情况，护士应以真诚的态度，站在患者及家属的角度为患者着想，及时与其沟通，向患者讲解疾病的治疗、护理和康复过程，以及痊愈后能像正常人一样工作、学习和生活。使患者要有耐心，为其做好心理疏导，给予安慰和解释，使患者及家属能积极配合治疗并增强战胜疾病的信心。
　　2.2 禁食 肠外瘘患者腹腔污染严重，首先应禁食水，必要时行胃肠减压术，可减轻腹腔污染，同时减轻消化系统的负担，逐渐促进消化系统功能恢复。
　　2.3 通畅引流 患者出现腹痛、腹胀，引流液有粪臭味、引流管内有大量粪便引出，可诊断为肠瘘。应对症做好引流管的护理：引流管应低于引流口或低于耻骨联合，防止引流液倒流污染腹腔；防止引流管扭曲、折叠，定时挤压保持通畅，使其能充分引流，减少腹腔污染，同时做好记录。
　　2.4 控制感染 腹腔感染是导致肠外瘘患者产生复杂病理生理改变的一个重要因素，感染使腹腔内产生严重粘连，肠组织水肿、愈合不良，甚至发生脓毒血症，器官功能障碍等。感染是导致肠外瘘患者死亡的重要原因[3]，本组患者 1 例死亡，即为腹腔感染导致心、肺功能不全而致，因此抗感染十分重要。可根据检验结果、血培养、引流液培养以及药敏试验，遵医嘱合理使用抗生素来对抗感染。除使用抗生素外，腹腔的内环境也十分重要，引流液多且浑浊时，应进行引流管冲洗，放置腹腔双套管，使用 0.9%氯化钠注射液持续或间断低压冲洗，直到引流液颜色变淡或清澈透明。这样既不容易堵塞引流管又可减少腹腔污染，对控制腹腔感染起到重要作用。
　　2.5 营养支持 营养是治疗肠外瘘患者过程中不可忽视的问题，多数患者会出现消瘦、体重减轻、低蛋白血症。若患者能进食的情况下，应鼓励其多食高蛋白、高维生素、高热量易消化食物；胃肠减压的患者或有肠内营养管的可以管饲要素饮食、肠内营养混悬液等，以增加营养。对于不能进食的患者或进食较少不能满足机体营养需求者，可根据营养测定结果、化验指标，给予输注白蛋白、胃肠外营养支持治疗等，同时纠正水电解质紊乱。长期全胃肠外营养可致肝损害，应定期检测肝功能。
　　营养状况是否得到改善的重要标志是内脏蛋白能否恢复到正常水平，而不是单纯的体重增加。营养支持并不是意味着给予超量的营养，而是根据营养测定的结果，对不足的部分给予调整。因此进行营养支持治疗的同时，应定时检验，根据检验指标及时、合理、有效地补充营养，以满足机体需求，达到促进瘘口愈合的目的。
　　2.6 基础护理 患者生命体征平稳后应取半卧位，以利于呼吸和引流，使腹腔感染局限化，禁食患者做好口腔护理。长期卧床患者给予氧气雾化，教会患者深呼吸及有效咳痰的方法，鼓励咳痰预防肺炎发生。同时做好皮肤护理，患者营养差、卧床时间长，特别易发生压疮，应经常按摩皮肤受压处预防压疮的发生。若引流口处有肠液流出，刺激皮肤导致局部发红、疼痛，严重时可发生溃疡，可局部涂氧化锌软膏或使用康乐宝公司的造口护肤粉保护皮肤。做好各种管路护理的同时可让患者进行适量的功能锻炼，防止因长期卧床而发生下肢静脉血栓形成。病室保持安静整洁，空气清新。
　　2.7 保持充足的睡眠 良好、充足的睡眠常常是解除疲劳，恢复体力、精力和增进健康的重要保证，肠外瘘患者经过一整天的治疗与护理，消耗了大量的体力与精力，会感到疲惫。因此晚间护理时为患者进行热水泡脚，为其放一些喜欢听的轻音乐等促进入眠；必要时遵医嘱肌注安定，使患者有一个高质量的睡眠，对康复可起到积极的作用。

　　3 小结

　　肠外瘘是腹部手术后严重并发症之一，一旦发生，如果处理不当，将引起严重感染、水电解质紊乱以及器官功能障碍，危及患者生命。回顾我科 2007 年 1 月—2010 年 12 月收治腹部手术及创伤后致肠外瘘患者 11 例，其中 1 例手术治疗，1 例死亡，其余患者通过非手术治疗治愈。心理护理、禁食、引流管的护理，以及抗感染和营养支持治疗等一系列针对性的护理措施，不仅节省了患者的手术费用，还可减轻因手术治疗给患者带来的痛苦及创伤，从而达到瘘口愈合，康复出院的目的。

　　参考文献

　　[1] 赵辉.腹部手术后肠外瘘 38 例诊疗体会[J].医学临床研究，2005，22（5）：674-675.
　　[2] 戚国成，付代敏，曹东.腹部手术后肠外瘘 21 例治疗分析[J].实用临床医药杂志，2010，14（11）：89-90.
　　[3] 黎云飞，杨进华，张飞，等.腹部手术后肠外瘘 26 例临床治疗分析[J].白求恩军医学院学报，2013，2（11）：9-10.