手术室护士职业暴露的危害及防范措施（本科）

　　题目：手术室护士职业暴露的危害及防范措施

　　目录

　　摘要（详见正文）
　　
　　前  言 
　　1 职业暴露的概念
　　2 职业暴露的认识  
　　3 职业暴露的相关因素及防护措施 
　　4 小结  
　　
　　1 危害因素 
　　
　　2 防护对策  
　　
　　参考文献 
　　

　　以下是论文正文
 

　　摘    要：随着现代医学高科学技术的迅猛发展，手术室这一特殊的科室，目前已被列入医院的高危易感染科室。手术室护理人员工作节奏快，任务繁重，劳动强度大，每天有大量不良环境及污染等因素的存在，极易对手术室护理人员的健康造成危害性的威胁。因此，如何科学的自我防护，防止因职业暴露而导致的疾病，势在必行。
　　
　　【关键词】手术室   职业暴露    危害性    自我防护  
　　
　　前  言 
　　
　　1 职业暴露的概念
　　
　　是指医务人员在从事临床诊疗、护理及科学实验等职业活动过程中被物理、化学或生物等有害因素影响，直接或间接地对人体健康造成损害的情况。  
　　
　　2 职业暴露的认识  
　　
　　职业危害已成为全球性公共卫生问题。随着各种医疗设备、技术及化学药物的不断更新和广泛应用，医护人员常常暴露于各种职业危害中，这给护理人员的身心健康带来了极大的挑战。实验室、医护、预防保健人员以及有关的监管工作人员，被认为是职业暴露的高危人群。而护理人员位于职业暴露高危人群之首。手术室是进行诊治和抢救的重要场所，是医院的重要技术部门。在这高危科室里，护士每天都要与血液、体液、分泌物接触，其自身防护问题尤为重要，也是国内外同行关注的焦点。科学合理的防护措施和制度是减少职业暴露的有效方法，而从观念上转变自身防护意识是推行防护措施的基本条件，使之能够在临床工作中变被动防治为主动防控。  
　　
　　3 职业暴露的相关因素及防护措施  
　　
　　手术室特殊的工作环境与工作性质使其成为职业损伤的高危科室。环境中的各种有害因子如微生物、化学消毒剂、麻醉气体、射线等的存在对手术室工作人员造成潜在的健康威胁;手术室护士的特殊工作性质如长时间站立或走动、注意力高度集中、进食不规律等使得这一群体成为职业损害的高危群体;法律知识的匮乏使得手术室护士缺少自我保护的意识,造成自我伤害的同时也损害了患者的利益。防护措施有加强职业防护教育；正确使用安全器具及免疫接种；规范操作行为；完善锐器伤处理及报告制度。  
　　
　　4 小结  
　　
　　《护士条例》的颁布明确了护士各种合法权益和义务,规范了护理人员职业行为,并首次上升到了法律层面。手术室既是医院的重点科室,同时也是高风险科室,因此医院应高度重视,加强职业危害的宣传教育,采取有效的职业防护措施,保障手术室护士的职业安全。手术室护士在职业行为中应当加强自我防护意识,学习职业危害防护知识,尽量减少职业危害,维护身心健康,保证护理质量,更好地履行对患者、患者家属以及社会的义务。       
　　
　　近年来，国内外进行了一系列职业危害和职业防护的研究，我国是乙型肝炎高发区，目前有1.3亿乙型肝炎病毒（HBV）携带者，而医院是HBV等血源性传播疾病的聚集地，手术室护士长期与手术开放创面接触，经常使用锐利器械以及接触大量血液等，其感染的危险性也随之增加。近几年来，HBV携带者日益增多，其中部分病人因计划生育需手术治疗，术中的血液、体腔液及分泌物、排泄物等引起的污染是造成交叉感染的主要原因。医护人员做好自我防护，是手术室护理管理者急需解决的问题。通过临床实践及查阅资料对相关内容进行分析、归纳和总结。手术室护士面临诸多因素的危害。只有加强手术室规范化管理,完善各项规章制度,强化手术室护士的自我防护意识,遵守操作规程,做到及时有效地采取相应的防护措施,才能减少身心危害，甚至避免职业危害。手术室护士在职业环境中经常接触患者的血液和体液,而许多是乙型肝炎、艾滋病等经血液传播疾病患者,护理人员可因职业暴露,在治疗、护理过程中发生针刺伤和其他锐器伤受到感染。如何加强手术室护士在职业行为中的防护能力和保证其自身健康显得十分重要。  
　　
　　1 危害因素 
　　
　　1.1 生物因素：生物因素不仅危害护士的健康，也是引起医院感染的主要原因之一。主要包括人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、结核杆菌、梅毒螺旋体等。锐器伤是造成感染的主要途径。据国外调查证明，医护人员发生医疗锐器损伤以护士最多，年发生率达20％～40％，其次是实习医生。人类免疫缺陷病毒(HIV)是引发艾滋病(AIDS)的病毒。在我国,AIDS的流行已进入快速增长期。医护人员特别是手术室护士面临着严峻的职业暴露感染的危险。据报道在美国死亡的AIDS患者中6%是卫生工作者,在受感染的卫生工作者中,护士占63%,说明护士受感染的危险性最大。  
　　
　　1.1.1 锐器刺伤：不安全的操作导致医疗锐器伤的发生率高，医务人员工作中锐器伤是一种皮肤深部意外伤害,是医疗护理工作中最常见的一种职业性伤害,是感染医源性病原体的重要途径。医疗锐器伤是一种由锐器刺入皮肤深部使受害者出血的意外伤害，是护士职业暴露感染血源性疾病的主要途径。护士是发生医疗锐器伤及感染血源性疾病的高危职业群体。护士锐器伤的发生率：国外52.0%，国内63.4%～64.5%。损伤程度  轻度:未出血或能挤出血;中度:滴出血(少量出血) 重度:流出血(大量出血)或肌腱损伤等。利器伤传播血液性传染病的概率远远大于其他途径。有报道20多种病原体可经利器刺伤接种传播,其中危害最大的是HBV(乙型肝炎病毒) 、HCV (丙型肝炎病毒) 、H IV (人类免疫缺陷病毒)传播,其中污染针头刺伤后H IV感染概率为0. 3% , HBV感染概率为3. 0% ～6. 0% , HCV感染概率为1. 8%。据报道,针刺伤时只需0. 004 ml带有HBV的血液就足以使受伤者感染HBV。损伤原因最多的是使用注射器，其次是打开玻璃安瓿和传递缝针等。被污染的针头刺伤能引起20多种血源性传染病，80%～90%的健康医务人员患血源性传染病是针刺伤所致。护士针刺伤多发生在分离注射器、双手回套针帽、处置用过的针头、拔针时误扎到自己及侵入性操作不熟练时。护士玻璃伤多因用手掰安瓿所致，虽然伤口没有直接暴露在病人的血液、体液、污物中，但受伤后带伤继续工作，若伤口再与病人血液、体液、污染物品等接触，同样存在暴露感染的危险。中华护理学会的一项调查显示，护士针刺伤发生率为80.6%，年人均3.5次，36.0%的针刺伤发生在操作后整理用物时。自我防范意识薄弱.部分手术人员自我防范意识薄弱,导致操作不规范、处理锐器环节不合理、不使用防护设备,易发生锐器伤。调查资料显示,手术医生以缝针与刀片损伤为主,这与手术时医生与护士间配合欠佳,自身防护不当有关;麻醉师以安瓿割伤为主,主要原因是掰安瓿时未采取保护措施; 手术护士除了术中缝针、刀片损伤外,主要是注射针头刺伤,多由于针头回套等行为导致。
　　
　　1. 1. 2  职业防护管理制度不健全 虽然医院已制订职业安全管理制度、暴露人员处理程序制度等,但对相关制度的宣传落实不够,对制度的执行缺乏监管,未建立严格的锐器伤跟踪随访制度。本组资料显示,锐器伤后有10. 39 %医务人员不了解要上报,79. 87 %医务人员认为没必要上报锐器伤。
　　
　　1. 1. 3  未正确使用安全器具 注射针刺伤大部分发生在操作后处理锐器物时,这与护士未能正确使用锐器盒、锐器盒贮物过满、锐器盒太小等因素有关。
　　
　　1.3.2  受伤后不能采取正确的措施预防感染 .护士在受伤后大多数能及时进行伤口消毒，但对伤口处的挤血、冲洗、包扎等环节往往较为忽视，受伤后进行血 液检测率低（11.0%），受伤后报告率低（10.2%），部分护士甚至认为小伤无关紧要、不需上报。
　　
　　1.3.3  不会选择合适的防护用品.护士在有可能接触病人血液、体液的操作中戴手套的频率低（7.7%）针刺伤发生率一级甲等医院明显高于二级甲等、三级甲等医院，玻璃伤发生率不同级别医院差异无显着性，刀割伤发生率则三级甲等医院最高，二级甲等医院居中，一级甲等医院最低手术室护士与其它护士相比受伤危险性更大，感染机会会更高。除使用注射器、静脉输液等常见原因外，手术室护理人员还面临着手术器械的误伤害。手术室护士工作繁忙,在紧张的手术台上用手直接传递锐利器械,清点清洗锐利器械时常造成锐利伤;手术过程中病人血液、体液飞溅污染护士的面部、衣着等;接触被HBV、HIV、HCV患者血液、体液污染的敷料等而造成护士的血液暴露,有发生HBV、HIV、HCV感染的危险。英国医学会(BMA)对针刺伤与HIV和HBV感染发生的危险做过调查,认为两者相关性较大,特别是HBV的传染性更强。针刺伤时,只需0.004ml。带有HBV的血液就足以及使受伤者感染HBV。  
　　
　　1.1.2 皮肤黏膜损伤：国内手术室护理人员缺编现象较普遍，有时护理人员皮肤黏膜有轻微的损伤还是照常参加手术，这就增加了感染的危险。 
　　
　　1.2 护士自我防护意识淡漠和能力差是关键因素.在医疗机构，护士的安全防护意识并没有随着人群中血源性疾病患病率的增加而增强，而防护意识的淡漠又导致其防护行为不到位，不能有效地利用防护用具来保护自己，职业暴露的几率显着增大，无保护接触病人的体液、血液等污染物，时间较长，未养成戴手套的习惯，护士通常在接触病人的大小便排泄物时戴手套，而在接触经皮肤传播的血液时较少戴手套，部分护士认为戴手套没有必要、麻烦、浪费、操作不方便。她们仅在知道病人患有传染病时才决定在接触需隔离的病人时，护士主动戴口罩、防护镜，穿隔离衣戴手套的频率也相当低，多数护士还没有很好建立地常规预防措施的观念。不重视洗手环节 医院感染中病原体传播最主要的媒介是污染的手。临床护士对正确洗手方法和洗手指证的掌握情况较差，在接触每个病人后及时洗手率低（37.9%）.急诊手术、抢救时的危害因素.当病人突然发生病情变化,需急诊手术、抢救时,无法知晓病人的全身情况,护士为了抢救患者的生命,常常忽视自身的防护。为掰安瓿时末垫纱布无保护措施;手部皮肤有破损时操作仍不戴手套;有时护理人员皮肤黏膜有轻微的损伤还是照常参加手术，这就增加了感染的危险。给躁动患者操作时无约束措施等表明护士对职业暴露的危害性认识不足,自我防护意识薄弱,标准预防措施落实不到位,防护用品欠缺。  
　　
　　1.3 护理工作的职业特点：护士的工作责任重、精神压力大，节奏快、生活缺乏规律，容易罹患身心疾病，如胃病、高血压等。另外，我国护士社会地位偏低、收入不高，全国各级综合医院护理人力均明显不足，临床护士常年在人员编制不足、任务繁重的情况下工作，加重了身心压力，在疲劳状态下更容易发生职业暴露。  
　　
　　1.4 护士的人口学特征： 影响护士职业暴露的人口学特征包括护龄、学历、性格、科别和医院级别等。护龄较短的年轻护士，由于工作经验少、操作不熟练、状态不稳定而发生职业暴露的机会相对较多。护理本科生的职业防护意识低于中专生和大 专生。  
　　
　　1.5 性格差异：不同性格的护士在相同工序中暴露的频率不同，理智型性格的护士职业暴露的次数明显低于意志型和情绪型。  
　　
　　1.6 人力资源缺口大：国内手术室护理人员缺编现象较普遍，各级医院聘用了大量的合同制护士，工作不稳定使得他们经常面对陌生的环境、工作压力大、经验不足，缺乏相应的职业防护意识，他们中有的没有经过正规、系统的教育和岗前培训，造成技术不熟练、范，在工作中更易发生职业暴露。  
　　
　　1.7 乙型肝炎疫苗接种率低：接种乙型肝炎疫苗是最安全有效的预防感染的措施，而临床护士乙型肝炎疫苗接种率低。多数人是在无保护性抗体的情况下为病人进行护理。  
　　
　　1.8 工龄因素:工龄、学历等与针刺尖锐器械刺伤发生有相关性,工龄越短,发生针刺及尖锐器械刺伤1.1.10废弃物处理不正确.手术室废弃物处理存在一些问题,如锐利器械末及时放在锐器盒内;有时将医疗垃圾和生活垃圾混装;有时将被血液、体液污染的敷料乱扔在地下,直接污染医院环境和物品的概率越高。  
　　
　　1.9 职业防护管理制度落实不到位:虽然我院已制订了职业防护制度,有锐利伤上报制度,锐利伤发生后的处理流程等,并对相关制度进行了全员培训,但对制度的执行情况缺乏有效监督措施,配备的防护用品形同虚设,以及未建立严格的锐利伤后对受伤护士及感染源患者进行跟踪随访制度。  
　　
　　1.10 空气污染  
　　
　　1.10.1 麻醉剂：手术室的环境相对封闭,空气中会残余吸入性麻醉药如异氟醚、安氟醚等。长期暴露于微量麻醉废气的污染环境中,可引起自发性流产、胎儿畸形、生育率降低和肝功能损害。残存挥发性消毒剂如戊二醛、环氧乙烷和使用电刀的焦烟等对皮肤黏膜和上呼吸道有刺激作用。  
　　
　　1.10.2 紫外线：手术室普遍采用紫外线照射空气消毒。紫外线能使空气中的氧分子分解成活跃的、不稳定的和有毒的臭氧。  
　　
　　1.10.3 化学消毒剂：用于器械浸泡消毒的戊二醛、处理标本的甲醛、含氯消毒剂等都是手术室护士经常接触的化学消毒剂,对皮肤、眼结膜、上呼吸道黏膜有刺激作用；甲醛还具有致敏诱变致癌的作用；是职业性皮炎的常见元凶。长期吸入混有较高浓度戊二醛的空气或直接接触戊二醛，容易引起头痛、胸闷、气喘、咽喉炎、眼灼伤及肺炎，流感样症状，寻麻疹和手部棕褐色色素沉着等症状。此外乙醇等消毒剂还有易燃的危险性。  
　　
　　1.11 细胞毒素类药物：癌症病人手术时需要台上或台下注射细胞毒素类药物。其毒副反应主要有骨髓抑制，突出表现在白细胞下降，血小板和红细胞也会受到影响，还可出现生殖系统毒性。  
　　
　　1.12 X线照射：手术过程中，特别是骨科手术，常需影像学辅助，护理人员经常受到X线照射，长期接触X线可对人体产生多种伤害，如造血功能低下，植物神经功能紊乱等。 
　　
　　1.13 电灼伤，化学毒品烧伤：手术室使用大量的仪器设备，因空气潮湿、连接或操作不当及设备老化等原因常有漏电、短路现象发生。病人、医护人员也因此被电灼伤。另外化学药品乙醇的使用，也给烧伤带来了可能性，如脑科、骨科手术，往往使用碘酊、乙醇消毒，如乙醇尚未干透或用量太多浸湿床单，在使用电刀手术，术中会产生火花，易燃液体遇火弧光后发生起火造成患者和医护人员烧伤，这样的事故国内屡有报道。 
　　
　　1.14 身心损害：繁重的工作，长时间站立，受重力影响血液在下肢储留，回流不畅，再加上饮食不规律，使手术室护理人员患下肢静脉曲张，胃下垂，腰背酸痛的机会增多。另外，超快的工作节奏，严肃紧张的工作气氛，新技术新业务的日新月异，又加重了护理人员的心理压力，使她们患偏头痛、神经衰弱、痛经的可能性增多。   
　　
　　1.15 微生物  职业因素所致,手术室护士在工作中不可避免地要接触到患者携带的细菌、病毒及其他病原微生物,因此受感染的几率很高。其中最常见的是感染乙型肝炎、丙型肝炎和获得性免疫缺陷综合征(AIDS)。护理操作如输液、打针、传递器械等过程中最容易受到损伤。骨科手术操作如敲打、器械的意外松脱或脱落都可能造成手术人员的眼睛、皮肤、黏膜的污染。术后器械清洗过程中污水或残留在器械表面的血液溅入眼睛内也会造成污染。 急诊手术是手术室工作的一部分,其特点是病情急、创伤大,尤其是颅脑损伤、四肢损伤、宫外孕大出血等往往合并休克等症状,需要及时进行抢救,且大部分急诊手术乙肝、丙肝、HIV、梅毒等检查报告未知,导致手术室护士在抢救患者过程中被病毒、细菌、真菌等微生物感染的几率大为增加。  
　　
　　2 防护对策  
　　
　　2.1 预防生物污染：树立自我保护意识，养成操作戴手套的习惯，手套破损及时更换。参加感染手术戴双手套、穿鞋套、戴口罩、帽子、佩带防护镜、不穿漏趾手术鞋。  
　　
　　2.2 减少空气污染   2.2.1 紫外线灯管可采用无臭氧石英紫外线杀菌灯。   2.2.2 减少麻醉剂的毒害：采用高效低毒的麻醉剂，用禁闭式麻醉机，将病人呼出 的麻醉废气排至室外，减少室内污染。   2.2.3 合理使用消毒剂：消除“消毒剂使用越多、浓度越高，消毒效果越好”的错误观念。环氧乙烷代替甲醛熏蒸，戊二醛用加盖容器，操作者戴手套、防护镜。   2.2.4 提高手术室的空气质量，改善通风设备，有条件医院使用层流。  
　　
　　2.3 防止化学毒素类药物污染：配置时，戴手套、防护镜，用毕的安瓿、空针、药瓶放于特制的防渗漏容器内，集中焚烧处理。 
　　
　　2.4 减少X线照射：做好照射前的准备工作，照射时控制时间、控制距离、屏蔽防护，尽量减少照射次数，提高照射的有效率。  
　　
　　2.5 预防电灼伤、化学烧伤：手术前检查仪器，确认功能完好方可使用，电极板以一次性极板，一次性使用最安全。使用乙醇等易燃消毒剂，用量不可太多，防止浸湿敷料，待其完全干透后方可进行手术。  
　　
　　2.6 减少身心损害：避免长时间站立，连台手术可更换护理人员，减少压力。护士要努力学习更新知识，提高技术水平，提高处变不惊的能力，创造轻松积极的学习氛围和和谐的工作环境。总之，防止手术室护理人员因职业暴露而致的疾病是手术室管理工作的一项重要任务，是我们手术室永远的话题。  
　　
　　2.7 强化职业安全教育,创建护理安全文化    对护理人员实施安全教育培训是减少职业暴露的主要措施。美国CDC将该工作作为强制执行的项目,推荐给美国所有医院。各级医院应定期进行在职培训和教育,全面推广标准防御,制定各种预防职业损伤的工作指南,防范制度,改变护理人员的不安全行为,并把职业安全作为护理人员在校教育和终生教育的考核内容。护理安全文化作为一种护理管理思路,唤起护理人员的自我防护意识,不仅仅是给患者提供安全,还要增强自身的防护。建立健康档案,定期进行健康检查和必要的预防接种。  
　　
　　2.8 加大人力、物力投入,完善人力资源管理,缓解缺编问题 卫生部颁布的中国护理事业发展规划纲要(2005-2010)指出:到2007年,全国的三级医院的编制护士应达到护士的配备标准。到2010年,全国85%的二级医院的编制护士应达到护士的配备标准。护士缺编问题的缓解将有助于对护士创造相对宽松的工作环境,减轻护士的心理压力。另外,加大护士安全工作环境建设的投入,改进医疗设备,完善防护措施,是减少职业损伤的有效途径。  
　　
　　2.9 规范护理工作行为,预防锐器伤 针头使用后重新套上针帽是导致刺伤最常见的原因,应禁止污染针头回套针帽内,必须回套是尽可能单手操作,禁止直接用手分离污染的针头,静脉输液完毕拔针后,将头皮针立即放入锐器盒内。用过的针头不要折 弯或折断,使用硬制锐器收集盒,锐器盒的使用可使针刺伤的发生率降低,值得推广。传递手术刀、剪刀时不要直接用手接,用弯盘传递。   2.9.1 规范操作规程，重视基本功的训练，做到忙而不乱、井然有序。   2.9.2 安全处理针头。   2.9.3 手术中正确传递器械。传递时刀尖的锐利面应对着自己，防止误伤他人，必要时用弯盘传递。手术衣浸湿、手套破损应及时更换。   2.9.4 针刺伤的应急处理：立即用肥皂和流水冲洗伤口，从近心向远心端并用碘伏消毒伤口，必要时注射免疫球蛋白。  
　　
　　2.10 掌握戴手套指征,规范洗手 当接触血液、体液、排泄物、分泌物及皮肤黏膜有破损时,均应戴手套。研究表明:如果一个被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套,医务人员接触的血量要比未戴手套减少50%以上。值得注意的是,戴手套不能替代洗手,正确洗手是预防感染传播最经济、有效的措施。  
　　
　　2.11 正确掌握锐器伤处理流程 伤口用肥皂水刷洗,流动水反复冲洗,再用碘伏消毒,敷料包扎,进行心理干预等显得很重要。  
　　
　　2.12 重视化疗药物的危害 改善工作环境和条件,设置化疗药配置中心,集中管理,规范操作程序,加强督促检查。配药前洗手,穿隔离衣、隔离裤,戴纱布口罩外套一次性口罩,帽子,戴聚乙烯手套后再戴一副乳胶手套,必要时穿围裙;操作台面覆盖一次性防护垫,减少药液污染;割安瓿时使用纱布围绕安瓿颈部;溶解药物时,溶媒沿瓶壁缓慢注入瓶底,待药粉浸透后再行搅动;抽取药液后,在瓶内进行排气,然后再拔针。输液结束后拔针以及处理化疗患者的分泌物、呕吐物、排泄物时均须戴手套。      
　　
　　护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分,护理人员是国家医疗、卫生和保健工作宝贵财富。护理人员的职业特点决定了其工作的神圣性和职业的风险性。随着国家经济的发展和文明的进步,“以人为本,科学发展”的理念正被社会各界所认同和接受。为进一步规范医疗和护理工作,加强法制化管理,尤其是国务院刚刚颁布的《护士条理》明确了护士的权益,规范了护士行为,进一步完善了职业防护策略和措施,对于积极依法保障护理人员的职业安全起到了促进作用。护理人员在做好本职工作的同时,应认真学习并加以贯彻和落实,不断提高自身防护意识,进一步加强自身防护,确保护理人员的职业安全。  
　　
　　参考文献      
　　［1］李玉环.护士行为与职业有害因素的调查研究［J］.现代护理，2003，9(2):114115.     
　　［2］李建民，陈长春，张艳.实习护生职业防护现状调查［J］.工业卫生与职业病，2005，