泌尿外科后腹腔镜手术方法与临床护理

　　腹腔镜手术应用于泌尿外科最早报道见于 1991 年,Clay-man 等[1]进行了腹腔镜肾切除术.随后,腹腔镜在泌尿外科得到了广泛的应用并最终衍生出了后腹腔镜技术.泌尿外科后腹腔镜手术是利用腹膜后间隙治疗腹膜后脏器疾病,其主要特点是患者所受创伤较小、手术过程出血量较少、术后患者恢复迅速且预后情况良好等,因而在临床得到了广泛的应用.我科 2010 年 6 月 -2012 年 6 月期间共进行了 108 例泌尿外科后腹腔镜手术,术后给予了患者良好的护理,患者术后恢复情况良好,现报告如下.

　　1 资料与方法

　　1. 1 一般资料 本资料 108 例泌尿外科患者,其中男 67 例,女 41 例,年龄 21 ~ 78 岁,平均年龄 45. 6 岁.实施肾囊肿去顶减压术 66 例,根治性肾切除术 12 例,单纯肾切除术 15 例,肾上腺肿瘤切除术 12 例,输尿管上段切开取石术 3 例.

　　1. 2 手术方法 均为全身麻醉,取健侧卧位,抬高腰桥,先于腋后线 12 肋下做一长 1. 5 cm 的横行切口,钝性分离肌层和腰背筋膜,示指伸入腹膜后间隙将腹膜推向腹侧,将自制气囊置入腹膜后间隙,注入气体500 ~800 ml,压迫5 min 后取出气囊,然后在手指引导下分别于腋中线髂嵴上 2 cm 处和腋前线11 肋下端切开皮肤,穿入 10 mm 和 5 mm Trocar 各 1 个,于腋后线 12 肋下置入 10 mm Trocar,缝合多余切口防止漏气接气腹机,维持 CO2压力 10 ~15 mm Hg( 1 mm Hg =0. 133 kPa) ,建立后腹腔操作空间后,根据患者病情选择合适的术式,如肾囊肿去顶减压术、根治性肾切除术、单纯肾切除术、肾上腺肿瘤切除术或输尿管上段切开取石术.

　　1. 3 护理方法

　　1. 3. 1 术前护理 护理人员应针对患者对泌尿外科后腹腔镜手术方式不熟悉而产生的担忧、恐惧等心理特征进行专门的心理护理[2].护理人员应主动与患者进行沟通,帮助患者全面了解泌尿外科后腹腔镜技术,阐明其相对于传统手术方式的优势.并向患者讲述我院在该术式的优势,并向患者介绍过往成功案例,在条件允许的情况可以让经泌尿外科后腹腔镜技术治疗成功的患者分享心得,帮助患者消除担忧等情绪,保证患者以最良好的状态接受治疗,以提升患者的手术效果,提升患者预后情况.

　　护理人员应告之患者术前细致全面检查的必要性,让患者主动积极配合检查.术前应进行三大常规、出凝血时间、生化检查、内分泌实验室检查等各项检查,以帮助主治医师全面了解患者的各项生理机能.在必要时可以辅以 B 超、CT 扫描及静脉肾盂造影等特殊检查以明确病变部位及病灶的大小等具体情况.对于部分病情比较特殊的患者,术前应给予专门的护理,如肾上腺嗜铬细胞瘤患者,术前应用 α - 肾上腺素能受体阻滞剂以达到扩容,控制血压的目的; 又如原发性醛固酮增多症者术前应特别注意调整血钾和有效控制血压.此外,每位患者均应在术前晚进行灌肠,以全面清除肠道的积液及积便.同时,在手术当日应进行留置尿管,尽可能减少膀胱充盈对手术操作的影响.

　　1. 3. 2 术后护理 所有患者在术后 6 h 内均应采取仰平卧位( 去除枕头) ,待患者各项生命体征均平稳后方可枕枕头或者取斜坡卧位,帮助引流.急诊泌尿外科后腹腔镜手术的患者多采取气管插管静脉复合麻醉,护理人员应及时清除患者的气道分泌物,保持患者气道通畅.此外,护理人员应鼓励患者自行咳嗽和自主进行正确的深呼吸.必要时,护理人员应帮助患者翻身,并轻轻拍打患者的背部,避免患者发生呼吸道感染.同时护理人员应给予患者吸氧护理,以帮助患者排出体内的二氧化碳.同时护理人员应细致观测患者的各项生命体征,具体包括体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度,并详细记录各时段的各项生命体征的数值.若患者某项生命体征出现异常,应及时与临床医生进行沟通,如需要则应进行必要的治疗.护理人员也应给予患者饮食指导,后腹腔镜手术不进入腹腔,不涉及肠道,术后如果患者肠鸣音好,无腹胀,术后 8h 即可进流食,次日即可进半流食,逐渐过渡至普食.

　　患者术后均会常规放置腹膜后引流管及导尿管,护理人员应定时挤压引流管及导尿管,保持管路通畅,避免管路受压、折叠、堵塞,并定时挤捏,细致观察引流液的性状并详细记录,在患者带管期间,护理人员定期更换无菌敷料,操作时应严格执行无菌操作规范.留置导尿管期间,每日用0. 5%碘伏棉球消毒尿道口 2 次,定时夹闭导尿管,2 h 开放 1 次,促使膀胱建立正常的排尿反射.护理人员应鼓励患者早期下床活动,因为后腹腔镜手术创伤小、术中出血量较少,术后无明显切口疼痛,且术后 1 ~2 日后下床活动不会引发伤口创伤.因而,护理人员应鼓励患者早日自主翻身和下床活动,促进胃肠道蠕动.

　　1. 3. 3 并发症的观察与护理 ( 1) 术后出血: 由于术中气腹压力较大,术后放气压力减小,部分患者会出现继发性出血.此外,手术小血管损伤以及术后 Hem-o-lock 夹松脱等也可能导致术后出血.由于后腹腔镜手术是微创手术,故出血口多较细小且不易被发现.故护理人员应细致监测患者的各项生命体征,特别是血压、心率等相关生命体征数值的变化.同时细致观察患者引流液的颜色,如引流液量增加且颜色呈鲜红色,应立即与医生联系并采取相应措施.( 2) 皮下气肿[3]及肩背部酸痛: 观察腰背部、腹部、颈部皮肤有无肿胀、捻发音,有无气腹、皮下气肿发生.一般少量气体可自行吸收消失.肩背部酸痛多因残留的二氧化碳刺激膈神经引起,术后 3 ~5d 即可消失,一般无需特殊处理,应告知并安慰患者,消除其顾虑,也可给予热敷,理疗等处理.( 3) 高碳酸血症: 由于后腹腔镜手术需使用 CO2气体,当压力过高或手术时间过长时,大量 CO2进入血液循环,易导致患者发生酸中毒.因此术后应注意患者呼吸系统的护理,并监测患者动脉血气,观察患者有无呼吸困难、发绀等临床表现,一旦发现异常,应及时报告医生.( 4) 漏尿: 输尿管手术后,如缝合不严密或引流不畅均可发生漏尿,术后护理人员应记录患者引流液的性质和引流量,如发现引流管内出现淡黄色液体并超过 500 ml 时,应怀疑漏尿[4].( 5) 术后感染: 如果患者腹膜后引流管受压、扭曲,未定时挤压,可造成引流不畅而出现发热症状.气管插管、导尿管、引流管的放置等创伤操作增加了患者的感染风险,因而,在术后应适当给予抗感染护理,保持管路通畅的同时,严格进行无菌操作,避免感染的发生.( 6) 术后伤口疼痛: 后腹腔镜术后疼痛较小,疼痛程度多在患者可以耐受的范围内,故无需进行专门的疼痛护理.

　　1. 3. 4 出院指导 出院指导是确保患者按时复诊,做好自我观察护理的重要内容.肾切除术患者 3 个月后复查 B 超.输尿管结石切开取石术后 2 ~ 4 周膀胱镜下拔除双 J 管.后腹腔镜术后 1 个月内应注意避免剧烈活动.如果出现切口发红、疼痛、发热、腰部胀痛等不适时应及时到医院就诊[5].

　　2 结果

　　本组 108 例患者手术均获得成功,手术时间 30 ~ 270min.术日晚拔除胃管、尿管,术后 1 ~ 3 d 拔除引流管,定量使用抗生素,术后 1 ~2 d 下床活动,术后 3 ~7 d 均治愈出院.肠功能恢复平均时间 20 h.出现皮下气肿 3 例,漏尿 1 例,均经治疗后痊愈.

　　3 体会

　　微创手术是现代手术发展的必然趋势,后腹腔镜手术普及是泌尿外科发展的必然趋势,该技术的普及在减轻护理人员的工作量的同时也对护理人员的专业技能提出了新的更高的要求.护理人员应注意不断提升自身的专业技能,在提升工作效率的同时提升护理质量.微创技术随着科技的进步必将越来越完善,其应用也必将越来越广泛.与传统开放手术相比,腹腔镜手术具有手术时间短,对患者创伤小,术后流血量较少等优点[6].但因腹腔镜手术具有其特殊性,因此笔者认为对于泌尿外科后腹腔镜手术患者的围术期护理,应注意以下几点: ( 1) 重视术前的心理护理: 与传统开放手术相比,后腹腔镜手术对于患者更是陌生的事物,患者对手术的安全性和有效性存在顾虑,这种顾虑可能影响手术的成功与否,因此护理人员应特别重视术前的心理护理,争得家属和患者对治疗的配合; ( 2) 针对人工气腹对患者的影响,做好术后护理和并发症的预防: 腹腔镜手术过程中需要用 CO2气体建立人工气腹,这会对患者的血流动力学造成一定的影响,并影响患者的呼吸功能,因此护理人员术后应密切观察患者的相关指标,发现异常,立即汇报医生,并采取相应的处理措施; ( 3) 警惕术后出血: 后腹腔镜手术切口虽小,但手术过程中使用 Hemo-lock 夹止血,如患者术后频繁呕吐、剧烈咳嗽等,可导致腹腔压力变化过大而导致 Hemo-lock 夹脱落,造成术后大出血,一旦发现不及时,将会危及患者生命,因此护理人员应密切观察患者引流管是否通畅,记录引流液的性质和引流量,观察切口敷料是否有渗血的情况.

　　综上所述,后腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病对患者创伤小,术中出血量少,恢复迅速,预后良好.护理人员应做好围术期的护理工作,促进患者的康复.

　　【 参 考 文 献 】

　　[1] Clayman RV,Kavoussi LR,Soper NJ,et al. Laparoscopic nephrec-tomy: intial case report[J]. J Urol,1991,146( 2) : 278-282.

　　[2] 张晓亚,康福霞. 后腹腔镜解剖性根治性肾切除术的程序化护理[J]. 护士进修杂志,2009,24( 8) : 696.

　　[3] 胡 蓉,谢晓华. 泌尿外科后腹腔镜手术的围手术期护理[J].当代护士( 专科版) ,2010,( 3) : 50-52.

　　[4] 陈 娇,史彦敏,左 翼. 泌尿外科腹腔镜手术前后的临床护理[J]. 齐齐哈尔医学院学报,2008,29( 19) : 2409-2410.

　　[5] 龙 芳. 浅谈泌尿外科疾病后腹腔镜手术的护理[J]. 吉林医学,2012,33( 2) : 379-380.

　　[6] 赵茜芸,包满珍. 后腹腔镜治疗肾上腺疾病 128 例围手术期护理[J]. 齐鲁护理杂志,2010,16( 15) : 106-107.