1例热性惊厥致窒息继发呼吸心跳骤停的患儿抢救

　　热性惊厥是儿科临床工作中常见的急症之一，约占儿童患病率 3. 9%.发病高峰年龄 9 ~18 个月，首发年龄介于 6个月 ~4 岁，首次高热惊厥后约有 30% ~ 40% 患儿可能再次发作，75%的再次发作发生在首次后 1 年内，90% 的在 2 年内,其复发与多种因素有关。惊厥多发生在疾病初期，体温突然升高时，伴有意识丧失，面部及四肢抽搐，两眼凝视、斜视或上翻，可伴喉痉挛、呼吸暂停等症状.如同时伴有窒息则雪上加霜，若不及时抢救可致心搏呼吸停止而死亡。2012 年4 月我科成功抢救了 1 例热性惊厥致窒息继发呼吸心跳骤停的患儿，现将急救护理体会报告如下。

　　1 病例介绍
　　
　　患儿，女，25 个月，2012 年 4 月 24 日因“急性扁桃体炎”在急诊室输液，输液过程中突发“热性惊厥”,护士巡视时及时发现，立即抱入抢救室。护理查体： T 39. 6℃，P 110 次/min,R28 次 / min,意识丧失，面色、口唇紫绀，双眼上翻，牙关紧闭，四肢抽搐、大小便失禁。立即予以侧卧位，松解颈部领扣、裤带，纱布及时清除口鼻及咽部分泌物，保持呼吸道通畅，磨牙处放入裹好纱布的压舌板，高流量面罩吸氧，遵医嘱给予 10%水合氯醛6 ml 灌肠止惊。在抢救过程中，患儿突然面色、口唇紫绀进行性加重，呼吸、心跳骤停，立即经口、鼻负压吸引，吸出 15ml 左右的红色液体和药物残渣，同时给予胸外心脏按压，简易呼吸器 10 L/min 高流量加压给氧辅助呼吸，肌内注射 1∶ 10000 肾上腺素 0. 35 mg,约 2 分钟后心跳恢复，4 分钟后自主呼吸恢复，口唇及面色逐渐转红润。床边胸片示两下肺纹理增多、增粗，肺内、气管内未见明显异常。积极进行复苏后的治疗，给予纠酸、防治脑水肿、抗感染和对家属的心理支持、健康教育等。4 小时后转入病房住院观察治疗，5 天后痊愈出院，家属表示满意。

　　2 急救护理
　　
　　2. 1 维持有效的循环和呼吸
　　2. 1. 1 控制惊厥，保持呼吸道通畅： 入抢救室后立即松解患儿衣领、裤带，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，清除口鼻、咽喉部分泌物及呕吐物，防止呕吐物误吸造成窒息。将缠有纱布的开口器、压舌板放于上下臼齿之间，以免舌咬伤。遵医嘱给予 10%水合氯醛 6ml 灌肠止惊。使用水合氯醛灌肠后注意抬高臀部 10 cm 并捏紧 10 min.

　　2. 1. 2 密切观察病情，做好紧急救护： 该患儿出现呼吸心跳骤停，立即进入 CPR 程序，团队合作，争分夺秒。患儿身下垫硬板，A 护士立即使用电动吸引器经鼻、口腔吸引口鼻腔及咽喉部的异物，然后用简易呼吸器接氧气，氧流量调 10 L/min,加压辅助呼吸。急诊医生在患儿两乳头连线的下方行胸外心脏按压，采用单手掌下压约 4 cm,频率 100 次/min.与 A 护士按照 15∶ 2配合。10 个循环约 2 min 后判断。C 护士迅速建立心电监护、静脉通道，为抢救用药做准备。B 护士给予肾上腺素 0. 35 mg 肌内注射，做好特别护理记录。

　　2. 1. 3 合理氧疗： 患儿刚入抢救室时，面色、口唇紫绀，立即给予高流量面罩吸氧。在 CPR 中，为尽可能保证机体氧合的需要，提高肺泡内 PO2,须使用简易呼吸器连接高流量的氧气，面罩加压给氧，以胸廓起伏为标准，来判断通气效果。复苏成功后，待患儿面色由紫绀变红润、呼吸规律后，改由鼻导管小流量氧气吸入。结合患儿 SpO2动态观察结果，当 SpO2≥94% 或达到 100% 时，可以考虑停止氧气吸入。

　　2. 1. 4 安全静脉通道： 该患儿采用留置针建立静脉通路，有效地避免针头移位，为抢救用药和后续补液提供可靠安全的通路。

　　2. 2 严密监测病情变化：
　　患儿持续心电监护，注意体温、脉搏、呼吸以及心率的变化，尤其重点观察意识、瞳孔、有无缺氧症状和脑水肿的早期症状体征。若发现异常，及时报告医生，迅速配合抢救治疗，以便及时纠正酸中毒，减轻脑水肿。本例患儿由于抽搐时间较长，为预防脑水肿，使用 20% 甘露醇 100ml 静脉滴注，使用中要注意输入速度、防止药物外渗和发生抽搐时针头滑脱。

　　2. 3 及时降温，预防再次热性惊厥
　　2. 3. 1 药物降温： 患儿 T 39. 6℃ ,立即遵医嘱给予安乃近0. 25 ml 肌内注射，1 小时后 T 39. 0℃ ,为防止再次惊厥，遵医嘱再次给予布洛芬栓 0. 25 mg 肛塞。1 小时后 T 38. 4℃。

　　2. 3. 2 物理降温： 为提高患儿使用的依从性，我科采用冰降温贴敷于前额头，外加小冰袋。密切监测体温变化情况，为确保降温效果，及时更换冰袋，同时观察局部血运情况，以免冻伤。当体温降至 38 ℃以下时就停止冰敷。

　　2. 4 注意安全，预防外伤：
　　患儿惊厥后应卧床休息，保持室内环境安静，温度适中，通风良好，室内光线不可过强，以减少各种刺激，治疗、护理操作动作要轻柔敏捷。患者抽搐时牙关紧闭时，用纱布包裹压舌板或开口器，放于上、下臼齿之间，防止舌及口唇咬伤。抽搐发作时勿强力按压患儿肢体以免造成骨折。另外要评估患儿坠床跌倒的危险因素，防止碰伤及坠床，必要时四肢予以适当约束如加床栏。

　　2. 5 家属心理支持及健康教育：
　　患儿父母看到患儿抢救的过程，出现恐惧、担心、焦虑的情绪，需要我们更多的关注来减轻家长的焦虑。在患儿病情稳定阶段，与患儿父母进行交谈，向家长详细交代患儿病情，解释惊厥的病因和诱因，指导家长掌握预防惊厥的措施。因小儿高热惊厥复发率为 35%,患儿在今后发热时还可能发生惊厥，告诉家长控制体温是关键，指导家长备好急救物品，如体温计、压舌板、退热剂，必要时备预防惊厥的药物如苯巴比妥钠，并让家属掌握一些基本的急救知识，如按压人中、合谷穴等。平时加强锻炼，增强患儿体质，按季节变化及时增减衣物，防止受凉。同时强调定期门诊随访的重要性，根据病情及时调整药物。对惊厥发作时间较长的患儿应指导家长今后用游戏的方式观察患儿有无神经系统后遗症，如耳聋、肢体活动障碍、智能低下等，及时予以治疗和康复锻炼。

　　3 讨论
　　
　　3. 1 迅速控制惊厥：
　　热性惊厥是小儿时期常见的神经系统器质或功能的异常紧急症状，由于大脑神经元异常放电，引起骨骼肌群突然发生的一过性不随意收缩，常伴有意识障碍.它是小儿常见的危急重症之一，发病急骤且症状不一，处理不当可能会导致严重的并发症、后遗症，甚至导致患儿的死亡。

　　必须从“急”字出发，接待患儿快、抢救操作快、输液吸氧快、准确掌握各种抢救常规用药及操作。由于医生到达现场相对滞后，护士要有敏锐的观察能力，在医生到达现场之前要迅速地判断患儿的惊厥是否与高热有关，有无伴有窒息。如伴有窒息，这时保持呼吸道通畅尤为重要。如是单纯的高热惊厥，迅速控制惊厥和降温是抢救成功的关键。在使用 10%水合氯醛灌肠止痉时，要注意量要准确，要用冷开水对半稀释，推药速度适宜，捏紧臀部 10 min,抬高臀部 10 cm,尽可能使药物保留时间长一些。

　　3. 2 准确判断患儿出现呼吸心跳骤停的原因：
　　患儿抽搐时潜在的最严重并发症是窒息。小儿因解剖生理与成人不同，其心跳呼吸骤停有不同特点。小儿防御能力较弱，易发生呼吸感染，呼吸道分泌物黏稠且多，易致痰堵和呼吸困难。小儿吞咽功能弱易呛咳奶，使窒息成为小儿心跳呼吸骤停的主要直接因素。再者，心跳呼吸骤停时患儿意识丧失，舌根后坠、分泌物不能排出，呼吸道不通畅，呼吸完全停止，气体交换无法进行，缺氧且二氧化碳不能排出，肺的酸碱调节作用不能发挥，若不及时抢救患者窒息很快心跳停搏而致死亡。心肺复苏时，加强无创呼吸监测和有效氧十分必要。若能有效及时地进行开放气道、人工呼吸、紧急气管插管，可使患者获得新生，挽救患儿的生命。本例向家属询问病史，得知在发生抽搐的前 30 s 左右，刚喂患儿美林和苯巴比妥，分析在抽搐的过程中，有部分药物误入气道，造成窒息。窒息和气道梗阻是小儿心跳呼吸骤停的主要原因。患儿经口、鼻负压吸引，吸出 15ml 左右的红色食物、药物残渣后面色立即好转，快速准确的现场判断和急救处理是迅速解除呼吸道梗阻、窒息的关键。

　　3. 3 高质量的 CPR 是本例患儿抢救成功的关键：
　　CPR 是一项实用性很强的技术，复苏质量是提高复苏实际效果的关键.与 2005 年心肺复苏指南相比，《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》仍然强调实施高质量心肺复苏的需要。心肺复苏的成功率与患者心跳、呼吸停止时间密切相关，大脑对缺氧的耐受时间为 4 ~ 6 min.这就要求心肺复苏的过程分秒必争。如果患者得不到及时有效的救治，就会迅速发生生物学死亡。《2010 美国心脏协会心肺复苏指南》明确指出窒息性心跳呼吸骤停，CPR 的顺序仍然是“A - B -C”.双人配合时采用 15∶ 2.在抢救过程中护士能正确、迅速地判断病情，熟练地掌握吸痰、胸外按压、人工通气等抢救技能，与医生配合默契，及时给予急救药物，患儿很快转危为安。

　　3. 4 高效的团队合作可以提高心肺复苏的时效性：
　　《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》首次提出“培训、实施和团队”,建议医务人员应以团队形式进行心肺复苏，且医务人员能够相互协作，以便减少胸外按压的中断。发挥群体优势，能有效保证救治措施的落实.张连荣等报道采用定位协作组织抢救模式进行团队抢救培训，可以使抢救有序、有效，提高心肺复苏的时效性.我科结合具体情况对抢救人员定职责、定站位、定流程，相互协作进行心肺复苏培训、演练。如果有 3 名护士，在患者头部者为 A 护士，其职责为开放呼吸道 Airway） 及人工通气（ Breathing） 方面抢救； 在患者右侧者为 C 护士，负责人工循环（ Circulation） ; 在患者左侧者为 B护士，负责药物（ Drug） 及脑复苏（ Encephalon Resuscitation） .第 1 到位者即刻判断意识并呼叫来人抢救、开放气道判断呼吸、触摸颈动脉搏动，如果在 10 s 内没有明显摸到脉搏，应随即行胸外按压，进入 C 护士主抢救者角色； 第 2 到位者自觉进入 A 护士抢救者角色，保持呼吸道通畅； 尽快启动急救医疗服务系统，最后到位者进入 B 护士角色。本例由于医生负责人工循环，C 护士迅速建立心电监护、静脉通道，为抢救用药做准备。B 护士给予肾上腺素 0. 35 mg 肌内注射，做好特别护理记录。抢救人员分工合作、紧密配合，准确地掌握了抢救中的工作细节，职责明确，责任到人，提高了抢救的成功率。

　　3. 5 体温的控制是降低惊厥再发生的根本：
　　对于有热性惊厥史的患儿，家长应学会正确地测量体温，及时松解患儿的衣被，降低环境温度。在发热初期，体温超过 38. 0℃ 时，口服美林、百服宁等退热剂，同时予以物理降温，如头枕冰袋、额部冷敷或贴降温贴，头顶和腹股沟可放置冰袋降温，腋下、四肢、腘窝及腹股沟处温水擦浴，擦拭至皮肤发红，使血管扩张达到散热降温的目的。擦浴时注意观察患儿的意识、呼吸、面色及皮肤等情况。同时遵医嘱口服苯巴比妥，每 8 小时 1 次，它对于阻止单纯型热性惊厥的再次发作是有效的。

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