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重度颅脑损伤后中枢性低钠血症的病例分析

来源:学术堂 作者:姚老师
发布于:2014-07-21 共1905字
论文摘要

  低钠血症占神经外科患者并发电解质紊乱的70%~80%,中枢性低钠血症是重度颅脑损伤后常见严重代谢紊乱,常见原因为抗利尿激素分泌异常综合征 (SIADH) 和脑性盐耗综合征 (CSWS),二者临床表现相似,易于混淆,处理不当可致严重后果。2008 年 1 月 -2013 年 3 月我们收治重度颅脑损伤后中枢性低钠血症患者 21 例,报告如下。

  1、资料与方法

  1.1 一般资料

  21 例中男 17 例,女 4 例,年龄 15~57 岁,平均 36.5 岁。致伤原因:交通事故伤 15 例,坠落伤 5 例,击打伤 1 例,其中硬膜外、硬膜下血肿 11 例,广泛脑挫裂伤 6 例,脑内血肿 3 例,弥漫性轴索损伤 1 例,合并蛛网膜下腔出血 9 例,GCS 评分 3~5 分 8 例,6~8 分 13 例,均在伤后 4~14 d 出现低钠表现,常规补钠不能纠正,11 例出现头痛加重、腹胀、厌食、频繁恶心、呕吐,4 例谵妄或神情淡漠,5 例神志不清患者表现为意识障碍短时期好转后加重,肢体抽搐 1 例,实验室检查血钠 110~130 mmol/L,尿钠 80~160 mmol/L,复查颅脑 CT 排除迟发性颅内出血。

  1.2 诊断标准

  SIADH 诊断标准:血钠 <125 mmol/L;尿钠 >30mmol/L,尿量增加而尿比重正常;血浆渗透压<270 mosm/L;尿渗透压 / 血渗透压 >1;中心静脉压 >5 cmH2O,红细胞压积降低;补钠、补水治疗无效,限水治疗病情好转;心、肝、肾、甲状腺及肾上腺功能正常。CSWS 诊断标准:血钠 <125 mmol/L;尿钠 >30 mmol/L,尿量增加而尿比重正常;血浆渗透压 <270 mosm/L; 尿渗透压 / 血渗透压>1;中心静脉压 <5cmH2O,常有低血容量表现;补钠、补水治疗有效,限水治疗病情加重。

  1.3 治疗方法

  根据病因采取治疗措施,确诊SIADH者给予限水治疗,限制入水量 <1000 mL/d,重者控制在 750 mL/d 以下,严重低血钠 ( 血钠 <105 mmol/L) 或发生癫痫、抽搐、昏迷者经胃管注入 10% 氯化钠溶液 50~60 mL,4 次 /d,静脉输入 3% 氯化钠溶液,同时给予呋塞米治疗;确诊 CSWS 者补充血容量同时补钠,脑水肿明显者快速补充血容量同时使用脱水剂,失钠量 (g)=( 血清钠正常值-血清钠测定值 )× 体质量(kg)×0.6( 男 ) 或 0.5( 女 )/17 计算,加上生理需要量 4.5 g/d;顽固性低血钠者给予氟氢可的松辅助治疗。

  2、结果

  21 例患者中确诊 SIADH 者 8 例,经限水试验血钠回升,治疗 5~13 d 后 7 例血钠恢复正常,治疗时间平均 9.5 d,1例死于原发重度脑损伤。13 例确诊 CSWS 者经补充血容量、补钠治疗 6~17 d,4 例给予氟氢可的松辅助治疗,12 例低血钠得到纠正,平均恢复时间 10.4 d,1 例因原发性脑损伤过重死亡。

  3、讨论

  GSWS 与 SIADH 临床表现相似,均以低钠血症、低血浆渗透压所致神经系统症状为主要表现,实验室检查结果存在交叉,临床应注意原发病治疗,同时结合患者症状、体征、实验室检查结果明确低钠血症类型,对因治疗,GSWS 治疗原则为是充分扩容补钠,SIADH 治疗原则为限制水摄入,酌情利尿、补钠,确诊低钠血症类型对治疗极为关键。

  确定血容量状态为临床鉴别SIADH与CSWS主要依据,SIADH 血容量正常或轻微增加,CSWS 则血容量减少,监测患者中心静脉压、体重、观察脱水状态为区分二者简单有效的方法。CSWS 常见于重度颅脑损伤、脑积水等原因所致颅内压增高者,SIADH 则多见于鞍区术后、蛛网膜下腔出血及颅内感染者,对低钠血症类型鉴别困难者可采用试验性补水治疗,治疗有效者为 CSWS,病情加重者则为 SIADH。

  SIADH 患者应限制水分摄入,以 24 h 摄入量 <1000 mL为宜,也可给予呋塞米利尿排出细胞外水分,静滴白蛋白提高胶体渗透压,多可取得满意效果;CSWS 患者血容量不足同时严重低钠,应补充血容量同时补充高渗氯化钠溶液。低钠血症纠正不可太快,以免引发桥脑或桥脑外脑组织发生渗透压性脱髓鞘脑病,补充速度控制在 8~10 mmol/L/d,因尿钠恢复明显晚于血钠,患者完全恢复应以尿钠恢复正常为标准,而非低钠血症与血容量不足的纠正。本组 21 例患者经明确诊断,对因治疗,效果尚好。

  重型颅脑损伤后中枢性低钠血症应及早发现,注重监测与鉴别诊断,明确病因,早期确诊与治疗,可提高疗效,改善患者的预后。

  参考文献:
  [1] Sherlock M,OSullivan E,Agha A, et al. Incidence and pathophysiologyof severe hyponatraemia in neurosurgical patients[J].Postgrad Med J,2009,85:171-175.
  [2] 高洁,王鸣池.中枢性低钠血症研究进展[J].中国全科医学,2009,(19):1808-1810.
  [3] Ellison D H,Berl T. Clinical practice:The syndrome of inappropriatea-ntidiuresis[J].N Enel J Med,2007,356:2064.
  [4] 乔建勇 , 付宪文 , 张海军 . 中枢性低钠血症 18 例临床资料分析[J]. 中华神经外科杂志 ,2005,21:159.
  [5] 朱飚 , 胡未伟 , 陈立峰 , 等 . 重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征的诊治 [J]. 中华急诊医学杂志 ,2006,15:156-159.

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