重度颅脑损伤后中枢性低钠血症的病例分析

　　低钠血症占神经外科患者并发电解质紊乱的70%~80%，中枢性低钠血症是重度颅脑损伤后常见严重代谢紊乱，常见原因为抗利尿激素分泌异常综合征 (SIADH) 和脑性盐耗综合征 (CSWS)，二者临床表现相似，易于混淆，处理不当可致严重后果。2008 年 1 月 -2013 年 3 月我们收治重度颅脑损伤后中枢性低钠血症患者 21 例，报告如下。

　　1、资料与方法

　　1.1 一般资料

　　21 例中男 17 例，女 4 例，年龄 15~57 岁，平均 36.5 岁。致伤原因：交通事故伤 15 例，坠落伤 5 例，击打伤 1 例，其中硬膜外、硬膜下血肿 11 例，广泛脑挫裂伤 6 例，脑内血肿 3 例，弥漫性轴索损伤 1 例，合并蛛网膜下腔出血 9 例，GCS 评分 3~5 分 8 例，6~8 分 13 例，均在伤后 4~14 d 出现低钠表现，常规补钠不能纠正，11 例出现头痛加重、腹胀、厌食、频繁恶心、呕吐，4 例谵妄或神情淡漠，5 例神志不清患者表现为意识障碍短时期好转后加重，肢体抽搐 1 例，实验室检查血钠 110~130 mmol/L，尿钠 80~160 mmol/L，复查颅脑 CT 排除迟发性颅内出血。

　　1.2 诊断标准

　　SIADH 诊断标准：血钠 <125 mmol/L；尿钠 >30mmol/L，尿量增加而尿比重正常；血浆渗透压<270 mosm/L;尿渗透压 / 血渗透压 >1；中心静脉压 >5 cmH2O，红细胞压积降低；补钠、补水治疗无效，限水治疗病情好转；心、肝、肾、甲状腺及肾上腺功能正常。CSWS 诊断标准：血钠 <125 mmol/L；尿钠 >30 mmol/L，尿量增加而尿比重正常；血浆渗透压 <270 mosm/L; 尿渗透压 / 血渗透压>1；中心静脉压 <5cmH2O，常有低血容量表现；补钠、补水治疗有效，限水治疗病情加重。

　　1.3 治疗方法

　　根据病因采取治疗措施，确诊SIADH者给予限水治疗，限制入水量 <1000 mL/d，重者控制在 750 mL/d 以下，严重低血钠 ( 血钠 <105 mmol/L) 或发生癫痫、抽搐、昏迷者经胃管注入 10% 氯化钠溶液 50~60 mL,4 次 /d，静脉输入 3% 氯化钠溶液，同时给予呋塞米治疗；确诊 CSWS 者补充血容量同时补钠，脑水肿明显者快速补充血容量同时使用脱水剂，失钠量 (g)=( 血清钠正常值－血清钠测定值 )× 体质量(kg)×0.6( 男 ) 或 0.5( 女 )/17 计算，加上生理需要量 4.5 g/d；顽固性低血钠者给予氟氢可的松辅助治疗。

　　2、结果

　　21 例患者中确诊 SIADH 者 8 例，经限水试验血钠回升，治疗 5~13 d 后 7 例血钠恢复正常，治疗时间平均 9.5 d，1例死于原发重度脑损伤。13 例确诊 CSWS 者经补充血容量、补钠治疗 6~17 d，4 例给予氟氢可的松辅助治疗，12 例低血钠得到纠正，平均恢复时间 10.4 d，1 例因原发性脑损伤过重死亡。

　　3、讨论

　　GSWS 与 SIADH 临床表现相似，均以低钠血症、低血浆渗透压所致神经系统症状为主要表现，实验室检查结果存在交叉，临床应注意原发病治疗，同时结合患者症状、体征、实验室检查结果明确低钠血症类型，对因治疗，GSWS 治疗原则为是充分扩容补钠，SIADH 治疗原则为限制水摄入，酌情利尿、补钠，确诊低钠血症类型对治疗极为关键。

　　确定血容量状态为临床鉴别SIADH与CSWS主要依据，SIADH 血容量正常或轻微增加，CSWS 则血容量减少，监测患者中心静脉压、体重、观察脱水状态为区分二者简单有效的方法。CSWS 常见于重度颅脑损伤、脑积水等原因所致颅内压增高者，SIADH 则多见于鞍区术后、蛛网膜下腔出血及颅内感染者，对低钠血症类型鉴别困难者可采用试验性补水治疗，治疗有效者为 CSWS，病情加重者则为 SIADH。

　　SIADH 患者应限制水分摄入，以 24 h 摄入量 <1000 mL为宜，也可给予呋塞米利尿排出细胞外水分，静滴白蛋白提高胶体渗透压，多可取得满意效果；CSWS 患者血容量不足同时严重低钠，应补充血容量同时补充高渗氯化钠溶液。低钠血症纠正不可太快，以免引发桥脑或桥脑外脑组织发生渗透压性脱髓鞘脑病，补充速度控制在 8~10 mmol/L/d，因尿钠恢复明显晚于血钠，患者完全恢复应以尿钠恢复正常为标准，而非低钠血症与血容量不足的纠正。本组 21 例患者经明确诊断，对因治疗，效果尚好。

　　重型颅脑损伤后中枢性低钠血症应及早发现，注重监测与鉴别诊断，明确病因，早期确诊与治疗，可提高疗效，改善患者的预后。

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