中医对脓毒症病机的认识及治疗方法

　　脓毒症是严重感染、严重创（烧）伤、休克、外科手术后常见的并发症，可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），已成为临床危重病患者的重要死亡原因之一。脓毒症的发生发展与感染、炎症、免疫和凝血系统功能改变等因素有关，具有复杂的病理生理机制，是多种疾病的重要环节和病理基础。寻求最佳的脓毒症诊断治疗方法、规范临床治疗和干预方案，提高重度脓毒症的救治成功率已经成为迫在眉睫的现实问题。

　　从脓毒症临床症状和演变过程来看，其过程基本包含于《伤寒论》和温病学着作中所论述的温热病，脓毒症应属于中医学“热病”范畴，脓毒性休克和多脏器功能障碍则属于“厥证”“脱证”。脓毒症的治疗理论基础包含王今达教授的“三证三法”及“菌毒炎并治”，孔立等的“调肺气、降肺气”，王蕾等的“扶正解毒通络、分层扭转”等。上述理论的实践在一定程度上使脓毒症的病死率降低，充分显示了中西医结合在防治脓毒症中的优势。

　　1　中医对脓毒症病机的认识

　　目前现代医学认为，感染和组织创伤时，局部炎症反应对细菌的清除和损伤的组织修复有一定的必要性，具有保护作用的。当炎症反应过激或失控时，炎症反应对机体的保护作用就会转变为损害作用，导致组织自身细胞凋亡和器官衰竭。吾师姜树民教授对脓毒症病机的认识主要有正气不足、腑气不通、毒热内蕴、瘀血阻滞等观点。其中以脾胃虚弱导致的正气不足和腑气不通为病因病机的关键因素。

　　1.1　正气不足是本病的基本病机

　　《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干”，在日常生活中人体是否会感受邪气而发病，病情发展的速度、程度，在一定程度上都取决于正气是否充足。吾师认为，脾胃为后天之本，脾胃充则气血调，在内无壅滞之扰，在外无六淫所犯。“邪之所凑，其气必虚”，从根本上阐明了疾病发生、发展的内在因素，对认识脓毒症的病机具有重要的意义，如患者年高，又有多种基础疾病（如高血压、糖尿病、高血脂等），久病体虚，机体处于正气亏虚、阴阳失和的状态，外来之邪则容易趁虚而入，内在没有正气抵抗，则外邪肆虐。对人体来说，气在外以固表抗邪，气在内以维持脏腑、推动气血。严重的基础病、创伤、大手术等均可出现大出血或合并感染，导致机体脏腑功能失调，气血津液输布失常，这些因素形成了脓毒症正气不足的病理基础，也是MODS发病的重要病机。

　　1.2　腑气不通是本病的发展关键

　　“六腑以通为用”，因脏腑传化水谷需要不断的进行受纳排空，由于脾胃气虚，胃肠道亦无力推动糟粕排出，毒邪内蕴，经肠道反复吸收，郁而化热，消灼津液，大肠传导不利，则腑气不通，耗伤正气，脏真受损，则累及他脏；大肠燥结，便闭不行，亦影响胃气和降，形成恶性循环。正如现代医学研究，胃肠道黏膜血液丰富，当微循环发生障碍，毛细血管通透性增大而出现水肿，肠蠕动减弱，防御屏障功能遭破坏，肠道内蓄积的细菌、抗原物质或内毒素等穿过肠壁进入血液循环，肠源性细菌持续刺激炎症的发生发展，细菌入血致使远隔脏器受损促使SIRS及MODS 持续发展直至陷入多系统器官功能衰竭（MSOF）。大量的临床和实验研究已明确胃肠道是激发炎症反应的“策源地”，增强肠道屏障功能，加快肠道内毒素的排出是抗内毒素的又一条途径。

　　1.3　瘀血阻络是本病的病机关键

　　络脉是经脉的分支，遍布于全身，经络之间的联络在脏腑之间形成网状，成为脏腑器官联络的桥梁，因而运送气血营养的同时，外邪一旦入侵便可以通过络脉迅速传遍于全身。叶天士《临证指南医案》云：“阴络乃脏腑隶下之络”，进一步指出了阴络随其循行部位成为所在脏腑结构及功能的有机组成部分。在脓毒症的发病过程中，感受的热毒之邪较重，外邪迅即入于五脏六腑之络，伤于络脉血分，不仅直接损害脏腑形质，并且瘀而生热煎烁而生瘀血，阻遏脏腑气机，恶化脏腑功能而发为脓毒症。毒邪可由表浅之阳络迅速深入阴络，病位较深，正虚邪恋，病邪盘踞脏腑之络，疾病缠绵难愈，而疾病恢复过程则相对缓慢，且常出现脏腑功能难以治愈的后遗症。

　　1.4　毒邪内蕴是本病的发病基础

　　“毒邪”，是中医理论中一个非常重要的概念，有“邪盛谓之毒”的说法，一般认为，毒邪是指有害于人体的外来致病因素。吾师认为凡是对机体有不利影响的因素或在人体含量超过了人体所需要的，无论来源于外界或体内统称为毒邪。毒邪致病特点：暴戾猛烈，多属火热证，具有热邪的某些致病特点；治病部位广泛，易入侵五脏六腑；多挟痰挟瘀使火热、瘀毒、湿气内犯机体；毒邪致病，变化万端，脓毒症发病往往是由外来毒邪诱发启动，致内生毒邪大量蓄积，造成气血运行的失调和脏腑功能的紊乱，甚至发展成阴阳之气骤然不相顺接，气机严重逆乱的危重急症。

　　2　“化瘀扶正、通腑和胃”法治疗脓毒症

　　导师姜树民教授在长期临床过程中发现全身炎症反应综合征（SIRS）失衡的病理过程与中医脾胃功能衰落关系密切，并运用化瘀扶正、通腑和胃的方法治疗通补并举，临证权宜。吾师认为，温邪上受，多从口鼻，实质是呼吸道与消化道的感染，脾胃为后天之本不仅是吸收、运化营养物质以供机体运行，还是分隔机体内外环境，防御细菌与内毒素侵犯的一道强有力的屏障。而“肺与大肠相表里”，肠道又是体内最大的细菌储源，采用中医通腑和胃法，治以顺畅腑气、益胃和胃，可显着降低肠道糟粕的蓄积，减少毒邪入血，可降低MODS 发病率，提高患者治愈率。五脏之虚关乎胃者，必以胃治，不关胃者，亦当时刻不忘胃气这个根本。在脓毒症早期就应顾护为胃气，在疾病进展中更要注意回阳固脱、顾护正气，后期应养阴益气、保护脏真。扶正以鼓舞正气，尤其是补气通阳，使阳气畅达，恢复络脉气血出入自由、充盈的正常状态，有利于驱邪而出，防止内生毒邪的进一步损害。吾师常用人参、黄芪、五味子之类以益气健脾扶正。由于脓毒症病位在络脉，络主血，无论正气不足还是毒邪侵害，均可致络中气血不同程度发生瘀滞，治宜活血通络。通络可以畅通络中气血、减少毒邪的蕴积，改善各脏腑的温煦濡养功能，应贯穿脓毒症治疗的全程。可用三七、赤芍、丹参化瘀散结、通达经络。解毒，以祛除外来和内生的毒邪，是脓毒症治疗的核心环节之所在，宜用苦参、公英、连翘、茵陈等苦寒泻火解毒之品，以助胃气升发。依据“脾宜升则健，胃宜降则和”“六腑以通为补”的理论，应辅以大黄、厚朴通腑下气；砂仁、豆蔻以醒脾化浊，临证中调补脾胃当升降润燥，权宜而施，脾主运化，化生气血，壅滞则害。综上用药使扶正不敛邪，通腑不留热，可共达扶正化瘀、通腑解毒泻热之功，将有助于祛除络脉受损后蓄积的病理产物，恢复机体营卫和谐、气血调畅的整体环境。

　　3　结　语

　　吾师姜树民教授通过对临床大量脓毒症患者观察治疗，治以“扶正化瘀，通腑和胃”原则，时时不忘“治病必求其本”的理念，注重脾胃为后天之本，顾护胃气为宗旨，增强人体免疫力。在治疗脓毒症早期能够及时遏制病情发展；在脓毒症的后期正气已衰，留一丝胃气便有一份生机，更能起到决定性的挽救作用。“化瘀扶正，通腑和胃”具有良好的临床应用价值，充分显示出了中医药整体观念的优势，显着提高脓毒症的救治率。

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