周炳文“运脾转枢”思想对老年病的治疗

　　中医学在抗衰老和防治老年疾病方面积累了丰富的经验,总结出许多防治衰老的理论和有效方法."运脾转枢,'是全国首批名老中医周炳文主任医师首次提出的重要学术思想,在"十一五"国家科技支撑计划课题(编号:2007BAll0B01一047)中已作为其临证学术思想之精华进行传承研究.笔者以此学术思想为理论指导,论治老年慢性疾病,现探析如下.

　　1中医学对老年病的认识.

　　1.1衰老多病的内在基础阳气微衰和精血不足都是导致衰老的根本原因,形、神是衡量衰老的标志,人体的衰老重点在于肾和脾胃的病理改变.

　　1.2老年病的病因主要有正气虚损,情志不调,饮食不节,感受外邪等.其中感受外邪是发病的外在条件,正气虚损乃是发病的内在依据.暮年之辈,大多,不耐大寒大热,亦难任猛攻峻补,特别大量滋阴之药,有碍脾胃运化团,若用之失宜,刚易致脾胃虚弱,而发各种疾患.正如李东垣胡卑胃锄中所言:"内伤脾胃,百病由生",认为脾胃亏虚是一切疾病发生的基础,临证诊治时必须重视脾胃,对老年慢性病更应如此.

　　2"运脾转枢"学术思想内涵.

　　周炳文主任医师从事中医临床70余年,学术上崇尚医家张景岳、李东垣.受景岳"治五脏以安脾胃"之说和东恒"内伤脾胃,百病由生"启发,首次提出"治脾胃以安五脏",而调理脾胃以治诸脏,重在调而不在补的"运脾转枢,'重要学术思想团.其主要内容是:脾胃贵在流通,"运动不息"为正常,"奎滞不畅"为病象;各脏腑、各系统慢性久病者,多从脾胃入手;ll贫证既要注重阴阳变化、气血盛衰,更要关注脾胃强弱;在治疗选法上重调而不重补,认为调理脾胃、运行气血即可纠正阴阳的偏胜,确立以脾胃为中心的多向调节、综合治理、以运为主的治法,每以畅达枢机、鼓舞中州气化为要务,如寒者温之、热者清之、湿困者燥之、积者消之、上逆者导降之、下陷者益升之使其运,治法各异,而"运脾"则一也.此"运脾转枢"学术思想既丰富了脾胃学说,也是对脾胃学说的一种创新.

　　3"运脾转枢,'论治老年慢性疾病.

　　3.1论治脾胃疾病老年人脾胃病证的特点是以虚为本,虚实夹杂,虚多实少.虚证多体现在脾气(阳)虚弱;或胃阴不足,而致院腹痞闷,隐痛喜按,头晕乏力,心悸气短,腹泻便塘,完谷不化,甚则气虚下陷,院腹重坠,久泻脱肛,内脏下垂;或纳少化迟,消谷善饥,大便干结.现代医学之功能性消化不良、'漫性胃炎、贫血、脱肛、子宫下垂、'漫性肠炎、习惯性便秘等,可按其虚证论治.实证多表现为胃气奎滞,腑气不通,而致院腹胀满、疼痛拒按,恶心呕吐,大便数天不下等.

　　反流性胃炎食道炎、消化性溃疡幽门梗阻、肠梗阻等,可按其实证论治.笔者临证时秉承周老"虚则从太阴论治,实则从阳明论治"之大法,治疗虚证时方用六君子汤加味,药用党参、白术、袂菩、甘草、大枣共补脾气,以温养中州;陈皮、木香、砂仁、谷芽、莱菜子理气醒脾和胃,气滞者佐以行气导滞;痞满者佐以消痞散结,下陷者佐以升阳举陷,泄泻者佐以收敛固涩.治疗实证时方用变通排气饮加味以运动中枢气机,药用大黄、厚朴、积实、莱菜子和胃宽肠解结;木香、蚕沙、青皮理气运脾;湿热甚者佐以清热利湿,痕血重者佐以活血化痕.临证运用时一定要注重老年人脾虚为本,治疗虚证时要处理好补与佐药的关系.

　　3.2论治心系疾病'漫性心血管疾病如冠心病、心律失常、慢性心衰等属中医学胸痹、心悸、喘证、水肿等范畴,为本虚标实之证.本以心气虚为主,标为气滞、痰浊、痕血等.心与脾为母子关系、经脉相连,心主一身之血脉,心血供养于脾以维持其正常的运化功能.脾为后天之本,气血生化之源,脾血可以化生宗气以贯心脉,使气血旺盛,心脏搏动不息.故心脉功能的正常与否与心气的盛衰有密切关系,心气虚是心血管疾病发生发展的共有病理基础,而益气贵在健脾.故周老认为:

　　健脾能养心,益心能助脾,相互促进,相互影响,心病可以治脾.笔者秉承此学术思想,对于老年心血管疾病无论是否合并脾胃疾患,采用调理脾胃法或心脾同治,均能收到事半功倍的效果.临证多用黄芭大剂量、党参、白术、袂菩、太子参、炙甘草健脾养心,奉养心主.酌用少量水蛙、青皮、牡丹参、泽泻、草荫子以活血、行气、化痕、利尿,以祛邪实.此法对于慢性心衰、心绞痛等疗效尤为显着.

　　3.3论治肝系疾病肝在五行中属木,脾属土,木亢则乘土,导致脾胃受病.反之,脾胃受病也会影响到肝,出现胁胀、胁痛、黄疽等"土奎木郁"之证候.治疗时采用疏理脾土以达木的方法,使脾气健旺,肝木调达.可见,'漫性肝脏疾病从脾胃论治不无道理.临床上慢性肝炎、肝硬化、肝癌等可从中医学之胁痛、黄疽、瘤瘤、积聚、鼓胀等论治.此类疾病常以痕血停滞、瘤瘤痞块等证候而临诊,治疗须加用活血化痕、软坚散结的方药,但也应配合健脾护胃的方药使用.临床根据中医学"气为血之帅,血为气之母"、"气行则血行,气滞则血痕"、"久病则气虚,久病则血痕"的理论,治疗慢性肝病兼有血痕证见者,常健脾益气、理气活血、气血同治、气从脾治之法.

　　理气活血可以化痕积,改善肝脏微循环,恢复肝功能,起到化痕生新、推陈出新的作用.健脾益气可促使脾之统血的功能恢复,使之血液循经不致外溢.反之则痕血不去,新血难生,脾虚不统血,病则难治.笔者临证时常用四君子汤、血府逐痕汤、鳖甲煎丸为基础加减化裁.四君子汤健脾益气,血府逐痕汤理气活血,鳖甲煎丸软坚散结,以达理气活血、气血同治、攻补兼施、病从脾治之目的.而眩晕之证大致本以肝脾肾不足、标为风火痰食等原因,而发病机制旨由中土衰馁不能填守中州,升降之机失衡,清气下陷、浊气上逆所致,故多以六君或归芍六君子汤、守中汤、六味回阳饮等为基础方药,和脾柔肝、温阳养阴调理枢机.

　　3.4论治肺系疾病肺为主气之枢,脾为生气之源.若脾气虚衰,转输水谷精微不足,影响肺中所需津气,常可导致肺气不足,而见体倦无力、少气懒言等症;脾失健运,使水湿停聚而为痰饮,可影响肺气的宣降而出现痰多、喘咳等症.故有"脾为生痰之源,肺为贮痰之器"之说.老年慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭等多可从中医学之咳嗽、喘证、肺胀、痰饮等病症论治.周老认为:肺主气属卫,其病有虚实两类,虚为土衰不能生金,多现气阴两虚之证,治则培土生金为主;实由脾虚生痰积饮,多见痰湿奎肺,气憋痰喘之证,当理脾燥湿以杜痰源.笔者临证时虚则以六君子汤、补中益气汤加味,健脾益气,培土生金,亦即中医学"虚则补其母",不仅可以培补脾胃元气,而且可以通过健运脾胃,以杜其生痰之源.实则合用三仁汤以健脾渗湿、宣畅气机,中土气机通畅,则咳喘自停.

　　3.5论治肾系疾病肾主水液气化,贯穿于水液代谢始终,脾主运化水液,为水液代谢的枢纽,故曰:"其本在肾,其制在脾."脾失健运,升降失常,则水液泛滥而为水肿,亦即"诸湿肿满旨属于脾";清气不升,精微不能归藏而下泄成尿蛋白;水谷精微不足,日久气血生化无源,则出现贫血.清阳不升,浊阴不能出下窍,致使水、钠赌留,代谢产物在体内蓄积.故慢性肾炎、高血压肾病、肾病综合征、肾性贫血、慢性肾衰等,可从中医学之水肿、虚劳等论治.慢性肾病与脾胃升降功能失调关系密切.据此病机,采用健运脾胃,斡旋中焦、调整升降之机.因此,治疗上以补肾健脾为常法,而尤重视调理脾胃升降,清气得升,精微得布,才能元气充沛,五脏强盛.常用药如党参、黄芭、山药、白术、扁豆、补骨脂、冤丝子、杜仲、山茱英、构祀子等;若因脾胃气虚不生血又见血虚之候,及因脾虚而生湿浊,出现恶心、呕吐等胃失和降症状,则应当健脾益气补血,兼以和胃降浊.常用药物如砂仁、白茬仁、袂菩、慧该仁、石葛蒲、霍香、佩兰、苍术、焦山植、神曲等.慢性肾衰脾肾亏虚,浊毒痕邪弥漫,变证丛生.通腑泄浊,活血化痕以排除肠内糟粕,借以排出体内浊毒痕邪;同时泄浊可以宣通气机,以助脾胃之升降,而达清升浊降,活血化痕以使祛痕生新.

　　"运脾转枢,'实际上是通过调理脾胃、畅达气机使各脏腑功能相互协调、相互为用,以维持人体气血、阴阳的平衡.笔者曾以"运脾转枢,'学术思想为理论指导治疗老年慢性疾病的初步研究,发现临床疗效显着.由于临证时本疗法所治证候广泛,而各病种临床病例数少,目前尚未开展大规模推广运用,缺乏一定的统计学数据.但笔者认为,"运脾转枢,'这一学术思想在中医诊治老年病临床上具有指导意义和理论价值,值得进一步整理和研究.

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