氟比洛芬酯结合地塞米松预注射对腹腔镜手术的作用

　　腹腔镜胆囊切除术(LC) 因其创伤小、手术时间短、术后恢复快，已经广泛应用于临床。然而麻醉苏醒及手术恢复期疼痛、恶心、呕吐(postoperative nausea and vomiting，ponv )等不良反应的发生率高达 70%，成为患者术后主要不适因素，影响手术恢复质量，延长了住院时间。因此，探讨如何减轻 LC 术后疼痛及恶心、呕吐的药物和方法具有重要的临床意义。我院普外科作为武警部队腹腔镜应用中心，近年来年均 LC 手术约 6 500 台次。我们将患者随机分组，在全麻过程中预注射氟比洛芬酯、地塞米松以及生理盐水进行对照研究，结果发现给药组可明显降低患者不良反应发生率，提高腹腔镜胆囊切除术麻醉苏醒及手术恢复期质量，现报道如下。

　　1、 资料与方法

　　1．1 一般资料。 选取择期行 LC 患者 240 例，ASA 分级Ⅰ～ Ⅱ级，年龄 21 ～ 65 岁，其中男 106 例、女 134 例，体重 45 ～85 kg，术前患者无心脏疾病、无溃疡病史、肝肾功能正常，1周内未使用喹诺酮类抗生素。将 240 例患者随机分为实验组(A、B 组) 、对照组(C 组) ，每组 80 例，于麻醉诱导气管插管前，A 组缓慢静注氟比洛芬酯 1 mg·kg－ 1(时间大于1 min) ，地塞米松 10 mg; B 组缓慢静注氟比洛芬酯 1 mg·kg－ 1(时间大于1 min) ; C 组静注 5 mL 生理盐水。

　　1．2 方法

　　1．2．1 麻醉方法。 患者术前常规禁食、禁饮，术前 30 min肌注苯巴比妥钠 0． 1 g、阿托品 0． 5 mg。麻醉诱导均为咪唑安定 0． 04 mg·kg－ 1、芬太尼 2． 5 μg·kg－ 1、司可林 1． 5 mg·kg－ 1和异丙酚 1． 5 ～2． 0 mg·kg－ 1。麻醉维持泵注异丙酚60 ～ 150 μg·kg－ 1·min－ 1、瑞芬太尼 0． 05 ～ 2 μg·kg－ 1·min－ 1，间断辅以维库溴铵 0． 06 ～0． 1 mg·kg－ 1。两组患者均在术中监测 NIBP、ECG、SpO2和 PETCO2，保持 HR 及平均动脉压(MAP) 在正常范围(基础值 ± 20%) ，记录手术出血量。术毕均常规静脉给予氟马西尼 0． 2 mg、佳苏仑 0． 5 mg·kg－ 1、新斯的明0． 02 ～0． 04 mg·kg－ 1拮抗肌松，清醒且具备拔管指征后拔除气管导管，呼吸、循环平稳，意识完全清醒后送返病房。

　　1．2．2 观察指标。 (1) 观察患者清醒时间、拔管时间及术后 24 h 内恶心、呕吐等不良反应发生情况; (2) 记录术后 1、3、6、12、24 h 的镇痛，评分采取视觉模拟评分(VAS) : 0 为无痛，10 为剧痛，﹤ 3 为良好，3 ～ 4 为基本满意，≥5 为差，对镇痛程度进行评分。

　　1． 3 统计学方法 采用 SPSS 12． 0 统计学软件，所有数据以均数 ± 标准差(x ± s) 表示，组间比较采用重复测量方差分析，计数资料采用 χ2检验，P ＜0．05 表示差异有统计学意义。

　　2、 结果

　　2．1 三组患者术后各时点 VAS 评分比较 三组患者年龄、性别、体重、身高、术中用药、术后苏醒及清醒时间差异无统计学意义。术后 1、3、6、12、24 h VAS 评分 A 组和 B 组显著低于 C 组(P ＜0． 05) ; 术后1、3 h VAS 评分 A 组和 B 组比较差异无统计学意义(P ＞0． 05) ; 6、12、24 h VAS 评分 A 组比B 组低，差异有统计学意义(P ＜ 0． 05) ，见表 1。

　　2．2 术后恶心、呕吐等不良反应发生率比较 A 组(20% )明显低于 B 组(55%) 和 C 组(51%) (P ＜ 0． 05) ; B 组和 C组之间差异无统计学意义(P ＞0． 05) ，见表 2。

　　3、 讨论

　　LC 术后疼痛的原因不仅与气腹致膈肌牵拉上抬刺激膈神经、膈肌受牵拉后肌纤维断裂有关，更与残留 CO2转变成碳酸对腹膜的持续刺激诱发和加重局部炎症反应密切相关。

　　术后急性疼痛是一系列复杂的病理生理过程，虽然阿片类药物仍是术后镇痛的主要药物，但是由于恶心、呕吐、皮肤瘙痒等副作用，在一定程度上限制了它在临床上的应用，因此更多的临床工作者主张联合用药的方法。联合用药可以合理利用不同药物的药理学特性，起到协同作用，从而发挥更大的药物价值和临床效果。氟比洛芬酯是临床上广泛使用的 NSAIDS 药物，它是由脂微球和包裹的氟比洛芬组成。它不同于其他 NSAIDS 的药理特点是: (1) 靶向性强，从而增强药效; (2) 药效持续时间长; (3) 易于跨越细胞膜，缩短起效时间。此外，氟比洛芬酯胃肠外给药明显降低了对胃肠黏膜直接刺激引起的不良反应，实现了舒适镇痛，且不影响患者的苏醒效果及血流动力学稳定，使全麻过程更加完善。然而，Mercadante研究表明，氟比洛芬酯用于手术术后早期的镇痛效果比阿片类差，单独一次性使用则时间较短，镇痛效果有限。因此，如何联合用药增强药效，避免血液系统、消化系统副作用成为新的联合用药热点。地塞米松是糖皮质激素类药物，能抑制前列腺素(PGE2、PGI2等)炎性介质生成，并诱导血管紧张素转化酶(ACE) 的生成，从而降解可引起血管舒张和致痛物质作用的缓激肽，产生抗炎作用。Falkenstein 等研究证实，虽然地塞米松的血浆半衰期只有 6 h，但是它对机体的影响却要持续很长时间。本实验的研究结果也证实在 LC 麻醉诱导前预注氟比洛芬酯 1mg·kg－ 1、地塞米松10 mg，可明显减轻术后24 h 内各个时间点疼痛，VAS 评分实验组患者均低于对照组。单独应用氟比洛芬酯镇痛效果在手术 6 h 后明显差于联合用药组，因此推测地塞米松联合氟比洛芬酯能够提供长时间的镇痛效果。

　　腹腔镜手术后导致恶心、呕吐的因素很多，如应用吸入麻醉剂及术后应用阿片类镇痛药等。近年来地塞米松已经被公认对放、化疗和术后的恶心、呕吐具有治疗作用，这与本研究结果相一致。地塞米松抗呕吐的机制尚不十分清楚，可能是通过中枢及外周双重起效的。中枢神经系统有多种影响，脑内许多抗恶心、呕吐部位已被证实存在糖皮质激素受体，地塞米松可通过调整信使水平、受体浓度、信号传导等在这些部位发挥作用; 地塞米松的外周抗呕吐作用可能跟抑制前列腺素合成、降低 5-羟色胺的含量有关，5-羟色胺主要由胃肠道黏膜嗜铬细胞分泌，地塞米松的抗炎作用可抑制胃肠道水肿，从而减少 5-羟色胺的合成和释放。本观察结果显示麻醉诱导前预注氟比洛芬酯、地塞米松能明显减轻 LC 术后 24 h 内恶心、呕吐的发生。因此联合用药除可有效延长镇痛时间、提高镇痛效果外，对改善术后胃肠道反应有明显的作用。

　　综上所述，氟比洛芬酯起效快、作用强但时效短，地塞米松起效慢，但作用时间长，两药同时应用效果协同、互补，这样不但减少了阿片类药物的副作用，而且可以为患者提供一个较满意的术后镇痛效果。同时，地塞米松是临床常用的止吐药，在临床应用中确实收到良好的治疗效果。因此，氟比洛芬酯联合地塞米松用能够延长镇痛时间，提高镇痛效果且副作用发生少，并能有效减少患者术后恶心、呕吐等不适症状。