氟比洛芬酯与曲马多超前镇痛对整形外科患儿影响

　　近年来，小儿术后镇痛的问题引起人们广泛关注，小儿整形外科治疗一般需要多次手术治疗，手术后疼痛使小儿遭受心理创伤，因而有效的镇痛是麻醉医生必须面对的课题。氟比洛芬酯为非甾体类抗炎镇痛药物，预防性应用氟比洛芬酯，能通过抑制环氧化酶来抑制前列腺素的生物合成，升高疼痛阈值，靶向降低切口处神经末梢痛觉传导，减轻中枢敏感性，而具有超前镇痛作用。曲马多为小儿常用镇痛药。本研究观察氟比洛芬酯与曲马多超前镇痛对整形外科患儿的应用的有效性和安全性。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料：ASA1-2 级接受整形外科手术的患儿60 例。手术种类包括：唇腭裂畸形矫治术，尿道下裂修复术，瘢痕切除术，多指（趾）切除整复术，皮瓣转移，痣切除术等。随机分为三组，性别，年龄，体重比较无统计学差异。

　　1.2 排除标准：24h 内应用了其他镇痛药物者，正使用或 1 周内曾使用喹诺酮类抗生素、双香豆素、普萘洛尔等药物；应用皮质激素者；阿司匹林类药物过敏者；对氟比洛芬酯过敏；呼吸抑制、支气管哮喘者；消化道溃疡者；心脏疾患；凝血功能、血小板异常有出血倾向或血液系统疾病史者；严重的肝、肾及血液系统功能障碍者。

　　1.3 麻醉方法：采用气管插管静吸复合全身麻醉，入室后麻醉诱导：丙泊酚 2～3mg/kg，顺阿曲库铵0.2mg/kg，芬太尼 2μg/kg，行气管内插管机械通气。以七氟醚（2%～3%）吸入，瑞芬太尼 0.1μg/kg.min泵注维持麻醉。术中监测无创血压，心电图，血氧饱和度和呼末二氧化碳，患儿清醒拔管后送麻醉恢复室留观后返病房。

　　1.4 分组与观察：指标将 60 例患儿随机分为三组，F 组于麻醉诱导前缓慢静脉注射氟比洛芬酯1mg/kg，T 组于麻醉诱导前缓慢静脉注射曲马多1.5mg/kg，C 组缓慢静脉注射生理盐水 2ml。观察术后 0h、1h、4h、8h、12h、24h 各时段 VAS 评分及躁动、恶心呕吐、异常出血、呼吸抑制等不良反应。

　　1.5 统计学处理：采用 SPSS 17.0 统计软件包进行数据处理。计量资料数据以 x±s 表示, 组间比较采用多因素方差分析。计数资料组间比较采用卡方检验,P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 患儿术后 VAS 评分：三组各时间点 VAS 评分比较各时间点 VAS 评分：F 组与 T 组在手术结束即时比较无明显差异，与 C 组比较评分较低有明显差异。其余各时间点比较 F 组低于 T 组，F 组和 T 组低于 C 组，有明显差异（见表 1）。【表1】

　　2.2 不良反应：不良事件 T 组恶心呕吐高于 F 组与C 组，有统计学意义，C 组术后躁动率较 F 组与 T 组高，有统计学意义（见表 2）。【表2】

　　
　　3 讨论

　　小儿整形外科手术特点是手术时间长，一般需经历多次手术，对手术疼痛更恐惧和敏感。因而，对整形外科手术患儿充分镇痛非常必要。有报道称患儿经历严重疼痛在成年后仍对其身心有一定影响。

　　超前镇痛即在伤害性刺激前应用阿片类药物、非甾体抗炎药等阻止外周和中枢神经致敏及感受伤害的传入，使术后疼痛减轻。

　　氟比洛芬酯其血浆半衰期为 4～5h，静注后药物靶向聚集在手术切口和炎症部位抑制 PG 的生物合成，抑制外周和中枢神经系统敏感化。氟比洛芬酯还可减轻组织中炎症反应介质缓激肽的释放，降低术后应激反应。

　　也可抑制局部炎症反应中因缓激肽所致的疼痛。许多临床研究认为氟比洛芬酯超前镇痛效果好，副作用少。文献提示，氟比洛芬酯超前镇痛能减轻手术创伤的炎症反应和组织水肿，有效减少末梢的伤害性感受及痛觉，抑制外周神经敏化，发挥超前镇痛的作用，增强术后镇痛效果。有文献报道氟比洛芬酯在小儿唇裂术后镇痛防躁动效果好。

　　氟比洛芬酯能够缓解唇腭裂手术麻醉停止后因瑞芬太尼的快速代谢而引起的术后急性疼痛。并且不影响呼吸与意识的恢复。研究表明氟比洛芬酯明显减轻七氟醚全麻下术后躁动发生率和躁动程度。

　　曲马多为人工合成的非阿片类中枢镇痛药，它具有独特的双重镇痛机制，即具有弱阿片和非阿片两种性质。曲马多的镇痛作用主要通过抑制神经元对 5- 羟色胺和钠的摄取而起作用也可能是通过阿美容片机制。曲马多为长效镇痛药，其作用持续时间为6h 左右，故在手术前提前应用可以阻止麻醉苏醒时神经中枢敏化的形成，最终减轻术后疼痛而起到超前镇痛的作用。曲马多为临床上小儿常见镇痛药物。

　　有研究报道曲马多能有效减轻术后早期疼痛，超前镇痛效果不佳。

　　本研究发现，在没有使用镇痛药物的对照组苏醒期躁动发生率明显高于其他干预组，并且 F 组与T 组术后即时 VAS 评分显着低于 C 组，显示术前应用氟比洛芬酯和曲马多均能减轻苏醒期躁动并减轻术后早期疼痛。疼痛程度随时间的推移而下降，术后即时疼痛最剧烈。其余各时间点 VAS 比较 F 组低于 T 组，F 组和 T 组低于 C 组，有明显差异。说明氟比洛芬酯远期镇痛效果优于曲马多。曲马多应用有胃肠道反应的副作用，所以恶心呕吐发生率高于其他两组。在小儿整形外科手术中氟比洛芬酯超前镇痛效果良好，作用时间长，无明显副作用。

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