摘要：中药临床药师是合理用药的倡导者、实践者和监督者，承担着临床中药合理用药的具体任务。为促进临床合理用药，提高中药临床药师服务质量，为医护人员和患者提供优质的中药临床药学服务，文章介绍了我院中药临床药师在面临挑战和机遇时，正在开展的中药临床药师药学服务现状，从药学查房、中药处方点评、中药不良反应上报、中药用药教育、中药用药咨询和药物治疗监护等内容出发，阐述了我院神经内科中药临床药师在开展有关中药合理用药药学服务的主要内容，探讨当前工作模式下中药临床药师深入临床、服务临床的切入点，在实践中探索科学、合理的中药临床药师药学服务模式。
关键词：中药临床药师； 神经内科； 药学服务； 药学实践；
The exploration and practice of the clinical pharmacy of traditional Chinese medicine in neurology department
Abstract:The clinical pharmacist of traditional Chinese medicine is the advocate, practitioner and supervisor of rational use of drugs, assumes the specific task of rational use of medicine in clinical practice. To promote clinical and rational use of medicine, improve the quality of clinical pharmacists in traditional Chinese medicine, and provide high-quality traditional Chinese medicine for medical staff and patients, this paper introduces the present situation of the clinical pharmacists of traditional Chinese medicine in our hospital. This paper focuses on main content of the clinical pharmacist of the traditional Chinese medicine and medicine for the rational use of medicine, including pharmacy rounds, prescription reviews of traditional Chinese medicine, adverse reactions report, medication education, medication counseling and treatment of traditional Chinese medicine. The clinical practice of clinical pharmacists in traditional Chinese medicine is discussed, and the mode of pharmaceutical service of clinical pharmacist is explored.
Keyword:the clinical pharmacy of traditional Chinese medicine; neurology; pharmacy services; exploration and practice;
合理用药问题是全球性的公共卫生问题，越来越受到社会各界的关注和重视。中医药的健康发展亟需中药临床药师肩负起中药合理用药把关的重要使命，我院作为综合性的中医院，从21世纪初始结合中医药治疗特点开展了中药临床药学服务的相关工作内容[1].2017受河南省中医管理局委托，我院承担河南省中药临床药师培养的任务。由于我国并无固定形式的中药临床药师工作模式，中药临床药师如何能够抓住机遇，提升自身综合素质、发展空间和社会价值，在合理用药的舞台上发挥积极的指导作用，需要中药临床药师工作者从实践中探索道路。笔者作为一名神经内科专业的中药临床药师，就目前我院中药临床药师在神经内科开展的药学服务现状进行总结和探索，以期提高中药临床药师队伍建设，提供可供参考的中药临床药师药学服务模式，推进中药合理用药行业的有效持续改进。
1、中药临床药师发展面临的问题及培养模式
中药临床药学是保障中医药防病治病与临床合理用药不可缺少的学科。中药临床药师是指具备临床药师的知识结构与技能，同时具备中医药相关基础知识与技能，以中药合理用药为核心，直接参与临床用药，促进药物合理应用和保护患者用药安全的中医药学专业技术人员。目前我国中药临床药师发展面临的三大问题：其一，中医专业与中药专业分离造成医不知药、药不知医；其二，没有一个标准的符合中医药特点的中药临床药师培养模式；其三，中药临床药师未受到足够重视，目前并未出台能够体现药师服务价值的管理措施。
我院专科中药临床药师由专科西医临床药师和专科中药临床药师共同组成药师团队，医疗团队由临床医师、护理人员、中药临床药师、西药临床药师和微生物室检验人员组成。中药临床药师主要就协助选择最佳治疗药物、评估和监督药物治疗方案和提供药学信息等方面开展药学工作。学员培养模式为“以全科为基础，以专科为落脚点”,补充并完善药学知识，加强药学服务实践能力，主要培训并考核基础医学、临床药理学、临床药学、临床中药学、临方制剂以及中医基础理论等基础知识以及临床药学实践技能、中药实践技能以及中药临床药学综合技能等实践技能[2].
2、神经内科中药临床药师主要工作内容
我院神经内科中药临床药师开展了较多的药学服务，如中药处方点评、不良反应上报和药物治疗监测等。我院要求全体神经内科中药临床药师掌握呼吸科、内分泌科、心血管科等科室常见疾病的病因病理、临床表现、中西医诊断、鉴别诊断及检查方法、疾病诊疗指南及专家共识及中西医结合治疗方案，重点掌握常见神经系统疾病的上述要求，最终要求神经内科中药临床药师具备开展药学服务的能力，如药学监护、中西药联合用药选择和用药指导、中药饮片及中成药处方点评、毒性中药饮片及中成药的合理使用、中药炮制品的管理与选择、合理用药宣讲、药品不良反应上报等。笔者围绕当前我院神经内科中药临床药师已经开展的药学工作进行如下阐述。
2.1 药学查房
药学查房是进行药学实践活动的基础和根本。中药临床药师在进行药学查房时主要对患者的现病史、既往史、治疗需求及当前治疗方案等进行了解和分析，配合临床医师制定个体化用药方案[3],必要时告知患者目前接受的治疗方案、治疗目标、预计住院时间等相关信息，并协调医患关系[5].目的在于提高药物治疗效果、降低药物不良反应发生、控制不合理使用药物情况并避免药用资源的浪费[4].在药学查房中，中药临床药师需形成临床合理用药思维，针对特殊患者，药学查房时需就患者的选药、剂量、及不良反应处理措施等问题为临床医师提供科学、合理的用药建议[6].
在神经内科进行药学查房中笔者发现，目前我院在脑血管疾病治疗中除了依照标准诊疗方案进行抗血小板聚集、保护脑细胞和改善脑循环等治疗外，较多联合使用活血化瘀类和补益类中药注射剂，临床常在缺少用药指证情况下滥用上述药品。在疾病治疗恢复期多联用口服类含毒性成分中成药，如脑心通胶囊、培元通脑胶囊和参松养心胶囊等，但针对上述药品的给药剂量和疗程存在不合理之处。此外，中药注射剂的选择、配置、溶媒选择、配伍用药、给药疗程亦存在较多不合理问题。基于此，我院神经内科中药临床药师及时与医师、护士进行沟通，针对以上问题，进行材料收集和药学知识宣讲，以提高治疗团队临床治疗水平，并重视中药不良反应，定期举办合理用药讲座。
2.2 中药处方点评
中药处方点评及干预是中药临床药学工作的重要工作之一。处方点评作为对不合理用药进行的一种干预方法，对于提高药物的合理应用起到了积极的作用[7].目前我院制定的中药处方点评内容主要包括对处方格式的评价和对处方用药合理性的评价。其中，后者是点评重点，主要针对方、证、治则矛盾，十八反、十九畏配伍禁忌现象、毒性中药饮片使用、中成药联用、超常规剂量给药、无依据超说明书用药等问题展开点评工作。在对神经内科的中药处方点评过程中笔者发现的用药问题如中药饮片大处方、中药注射剂的溶媒选择不当、超剂量、超疗程用药、中药注射剂活血化瘀和补益类中药饮片的无指征滥用等，规范进行处方点评，将意见逐一反馈至临床，与医护进行交流和沟通，以提高中药饮片和中成药的临床合理用药水平，并在处方点评工作中不断地总结与思考，完善中药处方点评制度。经探索实践，我院药学人员参编《中药处方点评》[8],2017.12.28发布了《中药临床应用指导原则》[9],为当前我国中药临床药师开展合理用药工作提供依据，同时，我院神经内科合理用药点评由每季度45份，增加至每月60份。经处方点评，中药注射剂超说明书用药现象明显减少，但中药饮片“大处方”现象未见明显改善。
2.3 中成药不良反应上报
中药在治疗疾病中有着西药不可替代的地位。但由于中药化学成分复杂、中药生产质量标准不一致、临床中药不合理使用等多种因素导致有关中药引发的不良反应频频发生，尤其是中药注射剂的不良反应报道逐年增多[10].因此，做好中药注射剂不良反应的收集、上报和预防工作至关重要。目前，中药临床药师在神经内科实时收集临床发生的中成药不良反应/事件，主要包括中药注射剂和口服类中成药，切实做到“可疑即报”,并将收集的中药不良反应资料进行总结、分类和分析，及时将信息反馈到临床医护人员，规范医疗行为操作，积极探索药品不良反应和不良事件的事前管理。经统计，我院神经内科不良反应上报数量明显增加，2017年不良反应上报数量为28例，为2016年度的7倍。同时，为加强我国中药不良反应研究，我院积极鼓励中药临床药师开展相关研究工作，积极探究中药不良反应的发生机制和影响因素，以期提供科学的研究结果和循证证据支持，减少中药引起的药物不良反应。
2.4 用药教育
当前中医药知识宣传活动的深入开展，推动了中医药文化传承和知识传播，营造了浓厚的中医药文化氛围[11].但不可否认的是中医药知识宣传水平参差不齐，这就使得大众获取的中医药信息较为片面，信息存在偏差甚至错误。中药临床药师在神经内科进行患者用药教育时，积极告知患者提供正确的用药使用方法。如提前告知患者滴注中药注射液的过程中可能发生的不良反应表现类型，滴注过程避免自行调整滴速，以期提高患者用药安全意识和临床不良反应及时处理效率；告知患者严格按医嘱进行用药，应避免自行购药，以避免发生因中药剂量叠加和配伍禁忌而引发不良反应；为患者制作用药卡片，内容包括中药汤剂煎煮方法、用药方法、疗程和饮食注意等。
此外对神经内科患者而言，院外治疗是预防老年人脑血管疾病复发的重要手段，患者依从性直接影响临床治疗效果[12-13].但在临床实际中，神经内科患者用药依从性相对较差[13],中药传统汤剂的服药容量和口感是导致患者依从性较差的主要原因之一，针对依从性较差的患者神经内科中药临床药师积极开展一对一用药教育，用药教育的对象不仅仅针对患者本人，还对病人家属进行用药教育，以提高脑卒中患者的家庭支持[14],从而提高患者对用药的依从性。随着中药制剂技术的发展，中药配方颗粒成为中药饮片新的使用形式，满足了不同层次患者的需求，患者用药依从性较好[15],同时为改善中药汤剂的口感，我院神经内科中药临床药师参与开展中药汤剂苦味掩味系列课题，取得了丰硕的科研成果和临床认可。
2.5 中药用药咨询
药物咨询是药学服务的重要组成部分[16].中药与西药有着本质的区别，在中医药理论指导体系下的中药的配伍、煎煮和用量等问题均具有一定的特色[17].近年来全民用药安全意识的逐渐提高。目前我院开展的中药咨询对象包括患者、医师、护士、研究生和规培生等人群。由于咨询问题范围涉及较广，神经内科中药临床药师在开展用药咨询工作过程中需掌握现代医学知识、传统的中医药理论知识、药学知识和药品信息，并能够综合药物因素和患者机体因素，依据患者病情和经济状况，为咨询者解答有关西药、中药饮片和中成药用药相关问题并提供科学、合理的用药建议。目前已就中药炮制品选择、中药饮片贮存、中药汤剂煎煮方法、中成药剂型选择、中西联合用药指导、中药药理学、药效学、中药药物不良反应信息等问题开展了大量的工作。在提供用药咨询服务过程中，良好的沟通可以提高患者用药满意度，增加患者用药的依从性，提高药学服务水平[18],针对此，我院神经内科中药临床药师参加了多次药学沟通技巧培训，以提高中药临床药师的沟通技巧，切实提高临床中药咨询工作质量。
2.6 药物治疗监护
在患者接受药物治疗的过程中，药学监护是中药临床药师的工作重点，主要包括治疗药物选择、药物综合治疗方案评价、治疗效果监测、抗菌药物个体化给药建议、血药浓度监测和中药药历书写等。其中，治疗药物选择是制定药物治疗方案的关键[19-20].《医学衷中参西录》曰：盖西医用药在局部，是重在病之标也，中医用药求原因，是重在病之本也[21].我院神经内科疾病治疗以中西药联合治疗为基本治疗措施，以西药治疗改善预后，以中药治疗调整机体根本，并强调“以平为期不可过”,即“大毒致病，十去其六；常毒致病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒致病，十去其九；骨肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也”,并配合针灸、艾灸、脑电和康复训练等综合治疗措施，使得常见脑血管疾病和西医治疗尚无确切方法的疑难疾病得以好转甚至痊愈。
神经内科疾病患者亦具有特殊性，如患者年龄普遍偏大、病情相对复杂、常伴发多种慢性疾病、患者依从性较差等，而由于脑血管疾病的特殊性和神经系统的复杂性，临床诊疗也面临中西结合治疗方案的确定、中西药联合合理用药、中药饮片炮制品选择和用量以及药品给药疗程等方面的问题。笔者在开展神经内科药物治疗监护中针对上述问题，寻求古学并结合现代医药研究，从临床药学角度提供用药建议，目前我院中药临床药师开展的个体化药学服务的工作要求由2016年每月60人次增长至100人次。此外，我院神经内科中药临床药师针对初始给予特殊药品（主要包括丙戊酸钠和卡马西平）的患者需开展血药浓度监测探讨药物的吸收、分布、代谢和排泄的影响，了解药物是否达到有效浓度或中毒过量，将临床用药从传统经验用药模式提高到比较科学的水平，并开展相关科研工作。同时，针对重点患者中药临床药师需进行中药药历的书写，内容包括中西药诊疗过程的记录与分析，这是为患者提供个体化用药技术服务的重要资料和业务能力提升的学习手段[22].我院中药临床药师创建的中药药历参照中国药学会医院药学专业委员会出版的《中国药历书写原则与推荐格式》，保证中药药历的规范化、标准化，重点分析中医中药理法方药，如望闻问切重点信息、病名证型、治法治则等[23],总结和分析联和用药和方案调整等信息，在建立中药药历的过程中不断完善和提高中医药临床思维。
3、讨论
中医药在治疗神经内科疾病的康复及治疗中呈现出明显的优势，我院激发全体中药临床药师探索、解决问题，而非单纯理论知识的灌输，倡导中药临床药师的“终身学习”理念。尽管神经内科中药临床药师目前开展了较多的临床药学服务，但其工作模式、工作内容和药学服务能力仍存在较多的不足，主要表现在以下几个方面：第一，中药临床药师在医疗团队中的定位较为模糊，中药临床药师工作模式尚不成熟，中药临床药师需在今后的药学实践中继续寻找临床切入点。第二，中成药说明书重要信息缺失、神经内科疾病中医药治疗相关指南较少，中西药联合用药基础研究和临床研究薄弱，导致合理用药评价依据不足，神经内科中药临床药师需紧密结合临床和古今研究，配合医护人员合理开展临床治疗。第三，中药饮片处方点评属于事后点评，如何进行前置审核和事前管理解决中药饮片“大处方”问题、配伍和用药剂量等问题，正确指导临床医师合理用药是我院临床药师面临的问题之一，目前我院拟以电子医疗信息管理系统为依托完善中药饮片合理用药管理。第四，中药汤剂不良反应上报目前无法开展，需进一步探索中药饮片不良反应上报的可行性。第五，神经内科中药临床药师数量少，药学服务能力稍显不足，有待进一步扩大药师队伍，增强知识整合，强化中药临床药学思维，与临床医师和护士专业互补。未来神经内科中药临床药师在选对药、选好药和用对药方面需要得到进一步提高，提升药学服务能力，提高药学服务质量，充分体现自我价值，共同推进我国中药合理使用的健康发展，并探索出一种科学、合理的药学服务模式。
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